失智老人照护：忘了事还算不算有行为能力、能不能把他锁起来、走丢了谁担责

一、一句话定义

失智老人照护，是指针对因阿尔茨海默病、血管性痴呆等疾病导致认知功能持续减退的老年人，由家庭、养老机构、医疗机构或者社区服务组织提供的、以维持日常生活、防止意外伤害、延缓功能退化为主要目标的照料与护理活动。

这个定义里有四个点需要先拆开，因为实务中的争议几乎都出在这四点上。

第一，失智是医学概念，不是法律概念。 它描述的是一组症状：记忆减退、判断力下降、语言和定向能力受损、性格改变。医院诊断书写「阿尔茨海默病」「血管性痴呆」「认知功能障碍」，说的是病情；法院判决书写「无民事行为能力」「限制民事行为能力」，说的是法律状态。两者不能画等号，也不能互相替代。这一点后面第三节、第四节会反复用到。

第二，失智是一个过程，不是一个状态。 从轻度健忘到完全卧床、不能言语，中间可能经过五到十年。早期老人还能自己买菜、管钱、签合同；中期会走失、会重复问同一句话、会把洗衣粉当盐；晚期吞咽困难、失禁、卧床。同一个人在不同阶段，照护方式、法律能力、责任分配都不一样。用「他是失智老人」一句话概括所有阶段，是外行最常见的错误。

第三，照护的对象是人，不只是病。 照护包括吃饭、洗澡、如厕、穿衣、行动、用药、安全看护、情绪安抚、社交活动。这些事看起来琐碎，但每一项都可能出人命：噎食、烫伤、跌倒、走失、误服。照护的法律问题，绝大多数不是医疗纠纷，而是这些日常环节里的人身伤害。

第四，照护是有边界的。 家庭照护做不到专业护理，养老机构做不到医疗救治，医疗机构不做长期生活照料。搞清边界，才知道什么情况下该转介、该送医、该换机构。硬撑着不转，出了事就是过错。

二、适用条件：失智到什么程度、谁来照护、能照护到什么份上

（一）先分清三个概念：认知障碍、失智、精神障碍

认知障碍是一个宽口径的表述，指记忆、注意、语言、执行功能、判断能力等方面的损害。轻度认知障碍（MCI）的老人可能只是记性差一点，日常生活完全自理，远没到失智的程度。

失智（痴呆） 指认知损害已经影响到日常生活能力。医学上常按程度分轻、中、重三度：轻度是工具性生活能力受损（管钱、做饭、坐车出行出问题），基本生活还能自理；中度是基本日常生活能力部分受损（穿衣、洗澡需要帮助，可能走失）；重度是完全依赖他人，卧床、失禁、吞咽障碍。

精神障碍是精神卫生法上的概念，指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。失智在晚期可能伴随幻觉、妄想、激越、攻击行为，这些症状在临床上归入精神行为症状（BPSD），需要精神科处理。

三者关系是交叠的，不是包含的。一个中度失智的老人，如果没有幻觉妄想、没有伤害自身或者危害他人的行为，他就不是精神卫生法上需要按非自愿住院程序处理的对象；反过来，一个精神分裂症患者也可能合并认知损害，但病因和处理路径完全不同。把失智老人一律当成「精神病人」对待，是照护领域最有害的误解。非自愿住院到底什么条件才能启动、谁有权送诊、不服怎么办，见精神障碍非自愿住院。

（二）三个阶段，三套照护重点

早期：抓诊断、抓法律安排、抓安全底线。

这个阶段老人还能表达意愿，是最宝贵的时间窗口。三件事必须在还能做的时候做完：一是到神经内科或者记忆门诊做系统评估，拿到明确诊断和认知评分；二是把财产、监护、医疗意愿这些安排提前做好，包括意定监护协议、遗嘱、医疗预嘱；三是把家里的安全隐患改掉——煤气、热水器、药品、楼梯、阳台。

这个阶段最容易被忽略的，是法律安排。家属觉得「人还清醒，说这些不吉利」，等到中期老人已经不能辨认自己行为，再想办意定监护就晚了，只能走法院指定监护，耗时耗力还容易引发亲属争斗。

中期：抓走失、抓跌倒、抓误服、抓情绪。

这个阶段是照护强度陡增的阶段。老人会反复问同一句话、不认识亲人、白天睡夜里闹、怀疑别人偷东西、把东西藏起来又找不到、出门找不到回家的路。照护者的核心任务从「照顾生活」变成「防范风险」。

四类风险按发生频率排：走失、跌倒、误服误食、烫伤。走失多发生在「以为他只是下楼走走」的那几分钟；跌倒多发生在夜间起夜，或者卫生间地面湿滑；误服多是把药当糖、把清洁剂当饮料；烫伤多是老人自己烧水、热饭。

晚期：抓卧床并发症、抓吞咽、抓舒适。

这个阶段老人多数已经不能行走、不能表达、吞咽困难。照护重点变成翻身拍背防压疮、口腔护理、鼻饲或者经口喂食的管理、便秘与尿路感染的预防、疼痛评估。这个阶段与安宁疗护的界限开始变得模糊，如果老人同时处于疾病终末期，照护目标应当转向舒适而不是延长。终末期不插管谁说了算、签了预嘱能不能反悔，见安宁疗护。

（三）谁在照护：四条路径，各有各的短板

第一条，家庭照护。 由配偶、子女、儿媳女婿承担。这是最主要的形态，也是最容易被制度忽略的形态。家庭照护的短板有三个：一是照护者本身多是老年人，体力跟不上；二是缺乏专业知识和辅具；三是一人失智、全家失衡，照护者抑郁、辞职、家庭矛盾都是常见后果。法律上，赡养义务是法定的，不因照护困难而免除，但可以依法请求其他赡养人分担，也可以通过购买服务减轻负担。

第二条，养老机构照护。 包括养老院、护理院、专门的认知障碍照护单元（有的地方叫记忆照护专区、失智照护专区）。机构照护的优势是 24 小时有人、有适老化环境、有应急预案；短板是良莠不齐，普通养老机构未必有能力接收中重度失智老人，收了也管不住，最后靠约束、靠锁门。

第三条，社区与居家服务。 日间照料中心、居家上门服务、家庭养老床位、喘息服务。这类服务适合早期和部分中期的老人，能在不离开熟悉环境的前提下减轻家庭负担。短板是专业性有限，多数不提供失智专项照护，人员也未必受过训练。

第四条，医疗机构。 精神专科医院、综合医院老年科、记忆门诊。医疗机构解决的是诊断、急性期治疗、精神行为症状的控制、并发症处理，不做长期生活照料。把医院当养老院住，既住不起，也不该住。

（四）照护内容的边界：什么能做、什么不能做

家庭和养老机构能做的：日常生活照料、协助进食饮水、协助如厕洗澡、定时翻身、口腔清洁、协助服药（按医嘱摆药、提醒、看服）、安全看护、陪同活动、情绪安抚、简单康复训练、记录饮食和二便情况。

需要专业资质才能做的：鼻饲管置入与维护、导尿、伤口换药、吸痰、静脉输液、压疮的专业处理、康复治疗、精神行为症状的药物治疗。这些属于医疗护理，必须在医疗机构或者由其派出的卫生技术人员实施。养老机构的护理员做这些，属于超范围执业。

明确不能做的：擅自调整精神类药物的剂量；用镇静药让老人「安静一点」；把老人绑在床上、锁在房间里作为常规管理手段；对老人进行打骂、羞辱、威胁、不给饭吃作为惩罚。这四类行为，轻则侵权赔偿，重则可能构成犯罪。

三、法条依据

这几条的用法，一条一条说清楚。

民法典第二十一条、第二十二条划出行为能力的两个档次：不能辨认自己行为的成年人是无民事行为能力人，由法定代理人代理实施民事法律行为；不能完全辨认自己行为的成年人是限制民事行为能力人，可以独立实施纯获利益的或者与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。关键在于「辨认能力」这四个字——它衡量的不是记性好不好，而是能不能理解行为的性质、后果和对自己利益的影响。

第二十四条给出认定程序：由利害关系人或者有关组织向人民法院申请认定。这里的「有关组织」包括居民委员会、村民委员会、学校、医疗机构、妇联、残联、依法设立的老年人组织、民政部门。这个名单很重要——它意味着家属不是唯一能启动程序的人，当家属之间争持不下、或者没有人管的时候，村（居）、民政、残联都可以出面申请。同一条还规定，被认定后，根据智力、精神健康恢复的状况，可以申请恢复。

第三十三条是意定监护：具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人，在自己丧失或者部分丧失民事行为能力时，由该监护人履行监护职责。这一条给了失智老人提前安排的可能，但前提是签协议时本人还有完全民事行为能力——所以时间点极其重要。

第一千一百九十八条是安全保障义务：经营场所、公共场所的经营者、管理者或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务造成他人损害的，应当承担侵权责任。养老机构属于典型的「经营场所、公共场所管理者」，这一条是失智老人在机构内受伤最主要的请求权基础，具体到摔伤、烫伤、噎食这些情形怎么划分，见老人在养老机构受伤，机构要不要担责。

第一千一百七十三条是过失相抵：被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。这一条是机构最常用的抗辩，也是家属最容易吃亏的地方——老人自己下床摔倒，机构会说「他自己不听劝」，法院会看过错比例。

第一千一百八十九条处理的是委托监护：无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害，监护人将监护职责委托给他人的，监护人应当承担侵权责任；受托人有过错的，承担相应的责任。失智老人在机构里打伤了同住的老人，这一条就是分配责任的依据——监护人（子女）要担责，机构有过错的承担相应责任。

精神卫生法第四十条是约束措施的法律依据，但它有严格的前提：对象是精神障碍患者，场所是医疗机构内，情形是发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，而且必须是在没有其他可替代措施的情况下，才可以实施约束、隔离等保护性医疗措施；实施后还要告知监护人，并且禁止利用约束、隔离惩罚患者。这一条的适用条件，养老机构一条都不具备——不是医疗机构，失智老人也不当然是精神障碍患者。 这是本篇最需要记牢的一句话。

第四十九条是监护人的看护义务：妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗；村（居）、患者所在单位等应当依患者或者其监护人的请求，对监护人看护提供必要帮助。

第七十八条列举了五类要承担赔偿责任的情形，其中第三项是歧视、侮辱、虐待精神障碍患者，侵害其人格尊严、人身安全；第四项是非法限制精神障碍患者人身自由。这两项在失智照护的纠纷里被援引的频率很高——把老人反锁在房间里、用束缚带绑在床上超过必要限度，都可能落入「非法限制人身自由」的评价范围。

基本医疗卫生与健康促进法第二十五条把老年人健康管理和常见病预防纳入基本公共卫生服务项目，这是社区对失智老人做筛查、建档、随访的制度基础；第三十六条要求医疗卫生机构与养老机构建立协作机制，为老年人提供安全便捷的医疗和健康服务，这是医养结合的法律依据之一；第七十六条把老年人列为重点人群健康服务对象，并明确国家推动长期护理保障工作、鼓励发展长期护理保险，这是失智老人申请长护险的上位依据。

四、与相邻概念的区别

（一）与精神障碍非自愿住院：不是一回事，程序也不同

精神障碍的住院治疗实行自愿原则；只有诊断结论、病情评估表明是严重精神障碍患者，并且已经发生伤害自身的行为或者有伤害自身的危险，或者已经发生危害他人安全的行为或者有危害他人安全的危险，才应当住院治疗。送诊、诊断、住院、出院，每一步都有法定程序，精神障碍的诊断还必须由精神科执业医师作出。

失智老人的照护走的是另一条路：确诊在神经内科或者记忆门诊，照护在家庭或者养老机构，只有在出现严重精神行为症状、需要专科处理时，才转介到精神专科。把失智老人按非自愿住院程序送进精神病房，既不符合收治条件，也会引发侵害人身自由的争议。患者一方主张赔偿时，可直接援引的条文见精神卫生法。

现实中的一个灰色地带是：家属实在管不了，希望医院「收进去住一段」。这时候要问清三件事：诊断是什么、收治依据是哪一条、出院条件是什么。答不上来的，要警惕。

（二）与法定监护：监护是身份，照护是事务

监护解决的是「谁有权替老人做决定」，照护解决的是「谁在具体照顾老人的生活」。两者可以重合，也可以分离。

子女是法定监护人，但可能在外地工作，实际照护由保姆或者机构承担；这时候监护职责并没有转移，只是把一部分事务委托出去。委托之后，监护人仍然要承担侵权责任，受托人有过错的承担相应责任。

还要注意监护顺序的问题：失智老人如果有配偶，配偶是第一顺位监护人；没有配偶或者配偶无能力，才轮到子女。子女之间争「谁说了算」，先要看法定顺序，再看有没有意定监护协议，最后才看谁实际照顾得多。实际照顾多不等于有监护权，但可以作为指定监护时的重要考量。配偶、子女、其他近亲属的顺位怎么排、争起来怎么办，见老人失智后谁说了算。

（三）与安宁疗护：一个管全程，一个管终末

失智照护贯穿疾病全程，目标是维持功能、防止伤害、提高生活质量；安宁疗护针对的是疾病终末期，目标是控制症状、减轻痛苦、维护尊严，不再以延长生命为目标。

两者在晚期会衔接，但不是一回事。失智老人到了晚期，如果合并严重感染、多器官衰竭，是否转入安宁疗护、是否放弃创伤性抢救，需要按本人的预嘱或者近亲属的决定处理。这个决定的门槛很高，不能由照护员或者机构单方作出。

（四）与普通养老照护：多了一层「行为风险」

普通老人的照护，主要防的是跌倒、噎食、突发疾病；失智老人的照护，还要防走失、防误服、防自伤、防伤人、防被诈骗。这一层「行为风险」是失智照护的特殊性所在，也是机构收费更高、拒收更常见的原因。

对家属来说，这个区别意味着：不能拿普通养老院的标准去选失智照护机构，要专门问有没有认知障碍照护单元、有没有防走失设计、护理员有没有受过失智照护培训、床位与护理员的比例是多少。

（五）与「老年痴呆」这个俗称：称呼背后是态度

「痴呆」是医学旧称，现在临床多用「认知障碍」「失智症」。日常口语里叫「老年痴呆」很普遍，但在正式文书、机构告知、照护记录里，建议用「认知障碍」「失智」。这不是文字洁癖——用「痴呆」称呼老人，容易滑向「他什么都不懂了」的预设，而这个预设正是忽视老人意愿、擅自替他做决定、甚至粗暴对待的起点。

法律上，即使是被宣告为无民事行为能力人的失智老人，仍然享有的人格尊严、人身安全不受侵害；精神卫生法第七十八条第三项把「歧视、侮辱、虐待」列为可索赔的情形，说的就是这个道理。

五、实操指引

（一）确诊与评估：三份材料要拿到手

第一份，诊断证明。 由二级以上医院神经内科、老年科或者精神专科出具，写明诊断名称、认知评估量表评分（如 MMSE、MoCA）、影像学结论。只有一句「考虑痴呆」的纸条，办不了长护险、进不了专业机构、打官司也站不住。

第二份，能力评估。 老年人能力评估（日常生活活动能力、认知能力、情绪行为）是申请长期护理保险、养老服务补贴、入住公办机构的必备材料。评估由民政或者医保部门指定的机构做，结论分能力完好、轻度受损、中度受损、重度受损几个档次，直接决定能享受什么待遇。

第三份，病历与用药清单。 既往病史、目前用药（药名、剂量、频次）、过敏史。这三样东西在转介、入住、急诊时都要用，建议复印一份放在家里固定位置，另一份交给主要照护者。能力评估的等级怎么定、评上之后能对接哪些待遇，见长期护理保险和长护险申请全流程。

（二）约束使用的四条底线

这是本篇最实用的一节。老人夜里起来乱走、白天要出门、洗澡时不配合，照护者会本能地想「绑一下」「锁一下」。这件事在法律上没有授权条款，只能在极窄的范围内、用极严格的条件去做，否则就是侵权。

底线一，有没有替代办法。 先想能不能用环境改造解决：床边装离床报警垫、地面铺防滑垫、门上加装高位插销或者伪装门、夜间留一盏小灯、安排人陪睡。能用环境和人力解决的，不许用约束。这一条是判断「必要性」的核心。

底线二，是不是临时的、最短时间。 约束只能是应对具体危险的临时措施，不能变成常规管理。绑着过夜、白天也绑，一绑几个月，无论理由多充分，都很难被认定为合理。规范做法是逐次记录：什么时间、因为什么、约束了多久、多久松解一次、谁检查过、什么时候解除。

底线三，有没有告知并取得同意。 约束涉及人身自由和人格尊严，必须事先告知监护人，说明理由、方式、期限、可能的后果，取得书面同意。紧急情况下可以先实施，但要在事后立即告知并补记。没有告知、没有记录的约束，一旦出事，机构几乎无法举证自己没有过错。

底线四，方式是否人道。 不能用绳索、铁链、锁具，不能绑在床栏上导致坠床风险，不能约束后无人看护，不能在约束期间不给水不给厕所。这些做法一旦造成压疮、坠床、脱水、窒息，性质就从「护理措施不当」变成「虐待」。

家属这一侧也要记住：机构提出要约束，你有权问清理由、有权拒绝、有权要求先试其他办法。签字同意约束，不等于放弃追责——如果机构超出约定范围、超出必要限度，仍然要担责。

（三）走失：防范、应对、追责三段

防范段。 机构这一侧要做四件事：入住时评估走失风险并记录在案；对环境做防走失设计（门禁、隐蔽出口、可识别区域标识）；对高风险老人增加巡视频次并留记录；制定走失应急预案并演练。家庭这一侧要做三件事：给老人戴写有联系方式的卡片或者手环；在衣服内侧缝上信息；教会邻居发现异常时打电话。

应对段。 发现走失，第一时间组织查找、同时报警，不要等「满 24 小时」——那是老传言，走失老人尤其是失智老人，报警越早越好。同时通知家属、调取监控、在周边路口和公交站布控、通过社区群发布信息。查找过程要记录时间节点，这些记录事后是判断「有没有尽到义务」的关键。

追责段。 老人走失后受伤或者死亡，责任怎么分，看三件事：机构有没有评估风险、有没有采取与其风险等级相匹配的措施、发现后有没有及时搜救。做了这三样，多数可以减轻责任；没做，很难免责。家属隐瞒老人有走失史、拒绝机构提出的加强看护方案、自行带老人外出后走失，这些都会构成过失相抵。

（四）用药：最容易出事、最容易说不清的一环

失智老人往往同时患高血压、糖尿病、冠心病，一天吃七八种药；再加上抗精神病药、抗抑郁药、镇静催眠药。用药管理的风险点有四个。

第一，抗精神病药不能由护理员擅自调整。 这类药属于处方药，剂量调整必须由医师作出。老人「闹得厉害」就加半片，是违规的，也可能造成过度镇静、跌倒、吞咽困难。

第二，不能为了「好管理」用药。 精神卫生法明确，对精神障碍患者使用药物应当以诊断和治疗为目的，不得为诊断或者治疗以外的目的使用药物。为了让老人安静、不影响其他人休息而要求加药，属于典型的「化学约束」，法律评价上比身体约束更负面。

第三，摆药、发药、看服要有记录。 谁摆的、什么药、几粒、几点发的、老人有没有吞下去。漏服、重服在失智老人身上非常常见，一旦出事，没有记录就说不清。

第四，家属自带药要交接清楚。 老人从医院带回的新药，要交给机构登记，说明用法，不能放在床头柜里让老人自己拿。误服过量是急诊常见原因。

（五）签约：失智照护协议必须多写的六项

普通养老服务合同之外，失智照护要额外写清六项：

一是照护等级与对应的护理内容，特别是夜间照护的安排；二是防走失措施与责任划分，包括是否使用门禁、是否允许老人独自外出、走失后怎么处置；三是约束措施的适用条件与告知程序，明确「不搞常规约束」；四是精神行为症状的处理路径，什么情况下转介精神专科；五是用药管理方式，是否代管药品、是否代为摆药；六是终止与转介条件，出现什么情况机构可以要求转出、转出前要给多长时间。

这六项写清了，绝大多数争议在合同层面就能解决，不必走到诉讼。合同条款怎么落到文字上，可参照养老机构服务合同逐条比对，把失智专项条款作为附件补充。

（六）出事后怎么举证：四组证据

第一组，照护记录。 护理日志、巡视记录、用药记录、约束记录、交接班记录。这组证据在机构手上，家属要第一时间书面要求复印或者封存。机构拒绝提供，反而对它不利——隐匿或者拒绝提供与争议有关的记录，容易被推定有过错。

第二组，现场证据。 事发地点的照片、监控录像、设施状况。监控往往只保留七天到三十天，越早调取越好，必要时申请法院证据保全。

第三组，医疗证据。 急诊病历、住院病历、诊断证明、伤情照片。注意伤情与事故之间的因果关系，需要时做鉴定。

第四组，告知与同意证据。 入住时的风险评估表、家属签字的知情同意书、约束同意书、转介建议书。这组证据的作用是双向的——它既可能证明机构尽到了告知义务，也可能证明家属早就知道风险。

六、常见问题

问一：老人记性越来越差，是不是要先去法院宣告他无民事行为能力？

不用急，也不能一概而论。宣告程序的意义在于让法律状态明确，主要用在处理重大财产、诉讼、签合同这些场合。日常照护、看病、买药、领养老金，不需要宣告也能办。真正需要启动程序的典型情形有三个：老人要处分房产或者大额存款、家属之间对谁有权代理发生争执、涉及诉讼需要确定法定代理人。

宣告之前，先做两件事：一是拿到明确诊断，二是评估目前还能不能表达意愿。如果老人还有完全民事行为能力，正确的做法是趁早办意定监护，而不是去申请宣告。

问二：老人被宣告为无民事行为能力人，是不是就什么都不能自己决定了？

不是。宣告影响的是民事法律行为的效力，不影响人格尊严、生活意愿、医疗意愿的表达。老人说「我不想住这家养老院」「我不想插管」，仍然要被认真对待。国际上通行的做法是「支持性决定」——尽可能帮助老人理解信息、表达意愿，而不是一律替代决定。

实务中，选择养老方式、日常起居安排、探视安排这些人身事务，应当优先尊重老人本人的意愿；只有在老人确实无法表达、且事项涉及重大利益时，才由监护人代为决定。

问三：养老院把老人绑在床上，说是为了防止摔倒，合法吗？

不合法，至少在法律上没有依据。精神卫生法关于约束的规定，适用对象是医疗机构内的精神障碍患者，养老机构不具备这个前提。养老机构对失智老人使用约束，只能作为极个别的、临时的、没有替代办法时的应急措施，并且必须告知监护人、记录在案、最短时间、定期松解。

即使家属签了同意书，超出必要限度的约束仍然构成侵权。判断标准是：有没有替代办法、是不是临时、有没有记录、方式是否人道。四条里缺两条以上，基本可以认定有过错。

问四：老人在养老院走失，机构要不要赔？

看机构有没有尽到与其风险等级相匹配的义务。入住时有没有评估走失风险、有没有采取防走失措施、巡视有没有到位、发现后有没有及时搜救并报警。这四项做到了，法院通常会减轻甚至免除机构责任；做不到，就要承担相应赔偿。

家属这一侧也有义务：如实告知老人有无走失史、配合机构的风险管理方案、不擅自带老人外出后又不管。隐瞒病史导致机构无法采取针对性措施，会构成过失相抵。

问五：老人失智后把房子低价卖给了保姆，能不能要回来？

有可能，但要抓紧。路径有两条：一是主张签订合同时老人不具备相应的民事行为能力，合同无效；二是主张保姆利用了老人的信任或者危困状态，构成显失公平或者欺诈，请求撤销。第一条需要行为能力方面的证据（诊断、评估、当时的录音录像、证人），第二条有一年的撤销权期间，从知道或者应当知道撤销事由起算。

这类案子胜负往往取决于证据，尤其是签约前后的行为表现：老人是否认识买家、是否知道价格、是否有人陪同、钱款去向如何。发现异常后第一件事是保全证据，不是去吵架。同类情形在存款被取走的案子里已经反复出现，见代管存折不等于拿走钱。

问六：失智老人打伤了同住的老人，谁赔？

监护人赔为主，机构有过错的承担相应责任。法律上的逻辑是：无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害，由监护人承担侵权责任；监护人将监护职责委托给机构，监护人仍然要承担侵权责任，受托人有过错的承担相应的责任。

什么算机构有过错？明知这位老人有攻击行为还安排他与体弱的老人同住、没有增加巡视、没有做行为干预、事发时无人看护，这些都可能被认定为过错。所以选机构时问一句「你们怎么处理有攻击行为的老人」，比问「你们环境好不好」更有用。

问七：能不能给失智老人吃镇静药，让他晚上别乱走？

不能用这个目的用药。药物应当以诊断和治疗为目的，为了「好管理」「不影响别人」而要求加药，属于把药物当约束工具，法律评价非常负面。老人夜间躁动，正确的处理顺序是：先找原因（疼痛、尿潴留、便秘、感染、环境变化、白天活动不足），再调整照护方式（白天增加活动、夜间留灯、调整作息），最后才是请精神科医师评估是否需要药物干预。

已经用药的，要由医师定期评估疗效和不良反应，不能长期固定剂量吃下去。

问八：家里实在照顾不了，能不能把老人送到精神专科医院长期住？

不能。精神专科医院的收治有严格条件，住院治疗以自愿为原则，非自愿住院限于严重精神障碍并且有伤害自身或者危害他人安全的情形。失智本身不是收治理由，长期住在精神病房既不符合收治条件，也会挤占真正需要精神科治疗的病人的资源。

照顾不了的正确路径是：申请能力评估、申请长期护理保险、入住有认知障碍照护单元的养老机构或者护理院、购买居家上门服务、申请喘息服务。这几条路都比「送进去住着」更现实，居家上门那一套怎么申请、服务人员出事谁负责，见居家养老服务。

问九：老人不肯洗澡、不肯换衣服，能不能强制？

可以用说服、安抚、调整方式（比如改成擦浴、选择他情绪好的时段、由熟悉的人来做），但不能用暴力强制。强行脱衣、按住洗澡，可能构成对人身权和人格尊严的侵害，尤其是在异性照护者操作、有他人在场的情况下，对老人的羞辱感很强。

实务中的经验是：这类对抗多与认知受损后的恐惧、羞耻感有关，硬来只会加重。规范做法是记录老人的抵触表现、调整照护方案、请家属配合，必要时由专业人士评估是否有抑郁、疼痛等因素。

问十：失智老人签的遗嘱有效吗？

看立遗嘱时有没有遗嘱能力。判断标准不是「有没有确诊失智」，而是立遗嘱时能不能理解遗嘱的性质、知道自己有多少财产、知道给谁、为什么这么分。轻度失智不影响遗嘱能力，中重度失智可能影响。

争议高发的情形是：老人在确诊之后立了遗嘱，把财产全部留给某一个子女，其他子女主张无效。这时候法院会综合看：立遗嘱的时间与诊断时间的关系、当时的认知评分、有没有见证人、有没有录音录像、内容是否明显不合常理。要减少争议，最好的办法是在确诊早期、意识清楚时立遗嘱，并采用公证遗嘱或者有充分见证的形式。

问十一：老人总是怀疑保姆偷东西，能不能以此为由辞退？

怀疑不等于事实。以「莫须有」的偷窃指控辞退，可能构成违法解除，要承担赔偿责任。正确的做法是：先核实有没有财物丢失、有没有证据；如果确无实据，说明这是疾病导致的精神行为症状，与保姆沟通、调整照护方式、必要时请医师评估。

反过来说，如果确实发现保姆有侵占行为，要及时固定证据（账目、监控、证人）、报警或者起诉，不要私下了结。已经出现过多起照护者利用老人认知障碍侵占财产的案子，家属的麻痹是重要原因。

问十二：失智老人能不能买保险、办信用卡、做担保？

民事行为能力受限的老人，做这些事有障碍。银行、保险公司在办理时会要求提供监护人证明，由监护人代理；限制民事行为能力的老人，超出其认知能力的大额交易需要法定代理人同意或者追认。

需要提醒的是：不要为了办事方便，让老人「签个字就行」。这类签字在事后极易被推翻，也可能让家属自己陷入纠纷——用无民事行为能力人的名义签的合同，往往无效，而已经支付的款项追回困难。

问十三：照护者自己快撑不住了，有什么办法？

三条路可以同时走。一是申请长期护理保险的失能评估，通过后可以获得护理服务或者护理补助；二是申请居家上门服务或者喘息服务，把老人短期托管几天，让自己休息；三是找家庭医生或者社区精防人员，学习照护技巧、处理精神行为症状。

还有一条容易被忽略：照护者自身的心理状态。长期照护失智老人，抑郁和焦虑的发生率很高。这不是意志力问题，是需要处理的健康问题。照护者倒下了，老人也就失去了最主要的支撑。