工伤职工异地就医、转诊,医疗费怎么结算?先记住一句话:正常应当在签了服务协议的医疗机构看病,情况紧急可以先到就近的医疗机构急救;转到统筹地区以外治疗的,要先经医疗机构证明、经办机构同意,交通食宿费用才能由工伤保险基金按统筹地区规定的标准支付。
职工受了工伤,本地医院治不了,得转到省城或者外省的大医院;或者人在外地出差出了事故,就近进了医院急救。这些情形下的医疗费到底谁来报、怎么报,是伤者和家属问得最多的。规则其实分几个层次,拆开看就不乱。
先说结论
三句话:① 治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急可以先到就近的医疗机构急救;② 符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的费用,从工伤保险基金支付;③ 经医疗机构出具证明、经办机构同意,到统筹地区以外就医的交通食宿费用由基金按统筹地区人民政府规定的标准支付。
一、正常情况下在哪看、费用怎么报
工伤医疗待遇的核心是「三目录」:诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准,凡是符合这三项的医疗费用,从工伤保险基金里出。就医地点也有讲究,原则上要到签了服务协议的医疗机构,这样才能保证费用能被基金认可。
- 《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。
- 职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
- 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
- 职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
- 工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。
- 工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。
二、异地就医、转诊:先走两道手续
想把工伤的治疗转到统筹地区以外的医院,关键在四个字:证明、同意。先由医疗机构出具证明,说明确有必要转诊;再报经办机构同意。这两步走完,转诊期间的交通、食宿费用才能由基金按当地规定的标准支付,住院的伙食补助费也在基金支付范围内。
反过来,情况紧急时不受这些限制,可以先到就近的医疗机构急救,把命和伤情稳住是第一位,事后再补办相关手续。至于治疗非工伤引发的疾病,比如原本就有的慢性病,那部分不享受工伤医疗待遇,按基本医疗保险的办法处理。
三、复议、诉讼期间,医疗费照付
还有一个常被误解的点:工伤认定决定作出后,单位或者相关方去提起行政复议、行政诉讼,这段程序期间,医疗费并不会因此停下来,基金该付还是照付。
- 《工伤保险条例》第三十一条社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的,行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用。
也就是说,围绕认定结论打官司,不影响治疗用钱,伤者不必因为单位提复议就把治疗拖着。
- 就医地点:优先到签订服务协议的医疗机构;紧急情况可就近急救。
- 三目录:诊疗项目、药品、住院服务符合标准的,由基金支付。
- 转诊手续:医疗机构出证明、经办机构同意,两步都要走。
- 交通食宿:到统筹地区以外就医的,按统筹地区规定标准由基金支付。
三个提醒:① 转诊别先斩后奏,没办证明和同意,交通食宿费可能报不了;② 非工伤引发的疾病按医保处理,不要混进工伤医疗费;③ 单位提复议、诉讼,不影响医疗费支付,别因此断了治疗。
我在外地出差受伤,就近住院的费用能报吗?
情况紧急可以先到就近医疗机构急救,属于工伤医疗待遇范围的费用按规定从基金支付,事后及时补齐相关手续。
转诊花的交通费谁出、按什么标准?
经医疗机构证明、经办机构同意到统筹地区以外就医的,交通、食宿费用由基金按统筹地区人民政府规定的标准支付。
一句话:本地看走协议医院、异地转诊先证明再同意、紧急先救人后补手续,医疗费才报得顺。相关情形还可参阅工伤的医疗费能不能走医保,工伤基金怎么报销和工伤住院期间的护理费,由单位还是基金出?。
以上内容为一般性法律知识分享,不构成正式法律意见;具体案件请结合证据情况咨询执业律师。