参考案例谭某华诉云阳县社会保险事务中心给付工伤保险金案

一、案情速览

重庆缔某建筑劳务公司承包云阳某项目土建及普通水电安装工程劳务，该项目由重庆某建设集团以「建筑业按项目参加工伤保险」方式在云阳县社会保险事务中心参保缴费，保期二〇二〇年十一月三日至二〇二二年九月二十七日。谭某华系该项目工地工人。

二〇二一年七月四日，谭某华在工地清理渣土时受伤，被认定为工伤、鉴定为九级伤残。二〇二二年六月二十八日其申请待遇给付，云阳社保中心复函称案涉项目因费率浮动产生工伤保险欠费五万四千三百六十六元八角五分未付，依重庆市人社局办公室有关政策解答第六条暂停支付待遇。

重庆市云阳县人民法院判决撤销该复函，责令云阳社保中心三十日内就谭某华的工伤保险待遇依法审核支付。双方均未上诉，判决生效。

二、裁判要点提炼

建筑业按项目参保中，社会保险经办机构依据未公开的规范性文件，将用人单位未缴纳上浮的工伤保险费作为暂停给付职工工伤保险金的前提条件，违反行政公开原则和职权法定原则。

用人单位欠缴工伤保险费，社会保险经办机构应当依照《社会保险法》第六十三条、第八十六条的规定作出征收处理决定，通过法定强制征缴程序追缴，不得以未征缴到保险费或者怠于履行职责为由，损害工伤职工依《社会保险法》第三十六条第一款应享有的待遇。

三、赵律师点评

项目参了保，人受了伤，待遇却停了

**这个案子的结构，比前两个稍微复杂一点，先捋清楚。谁在施工？**重庆缔某建筑劳务公司，承包了云阳某项目的土建及普通水电安装工程劳务。 **谁参的保？**项目的施工单位——重庆某建设集团，以「建筑业按项目参加工伤保险」的方式，在云阳县社会保险事务中心参保缴费。 **保期多久？**二〇二〇年十一月三日至二〇二二年九月二十七日。 **谭某华是谁？**这个项目工地上的工人。 **二〇二一年七月四日**，他在工地清理渣土时受伤。 **认定为工伤，鉴定为九级伤残，无生活自理障碍。受伤时间在保期内。二〇二二年四月十三日，仲裁裁决：**谭某华已参加工伤保险，**一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助、住院伙食补助费、医疗费、鉴定费，应由工伤保险基金支付。** 二〇二二年六月二十八日，谭某华向社保中心提交给付申请。社保中心复函：暂停支付。理由是什么？案涉项目因工伤保险费率浮动，产生欠费五万四千三百六十六元八角五分，至今未付。依据是一份文件：《重庆市人力资源和社会保障局办公室关于工伤保险费率浮动有关问题的政策解答（一）》第六条——「对未按时足额缴纳上浮工伤保险费的建设项目，暂停其工伤人员的待遇支付，补缴费用后的待遇按照有关规定执行」。 **注意这个逻辑：**单位欠费 → 暂停付待遇 → 补缴后再付。 **把职工的待遇，当成了催缴的筹码。法院怎么看？判决：撤销复函，责令三十日内审核支付。三条理由，一条比一条硬。**

拿职工的待遇去催缴，为什么不行

**这是本案最重要的一条说理。法院的第一条理由：职工已经依法享有待遇。《社会保险法》第三十六条第一款：**职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，**且经工伤认定的，享受工伤保险待遇**；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。 **注意这个条文的结构：条件是「工伤认定」，**不是「单位缴清费用」。 **结果是「享受待遇」，**不是「等单位缴清再说」。 **本案谭某华：**受伤在保期内、已认定工伤、已鉴定九级。 **三个条件全满足。所以他的待遇请求权，已经成立。第二条理由：欠费该走征缴程序，不该卡待遇。判决写得很清楚：** 社会保险经办机构依法具有对用人单位缴纳工伤保险费的监管职责。云阳社保中心在查明该项目中产生的支缴率已超按行业缴费的基准率后，应按浮动率收取保险费的情况下，应按照《社会保险法》第六十三条和第八十六条的规定作出征收社会保险费的处理决定。 **第六十三条是什么？**责令限期缴纳、查询存款账户、申请划拨、申请法院扣押查封拍卖。 **第八十六条是什么？**加收滞纳金、罚款。 **换句话说：**法律给了社保中心一整套「追钱」的工具。 **该用的时候不用，**反而**拿职工的待遇做要挟。这就是「怠于履行职责」。判决的原话是：**云阳社保中心不能以未征缴到保险费或怠于履行职责而损害原告的利益。 **这句话很重。**它把「行政不作为」和「损害相对人权益」直接连起来了。 **第三条理由：那份文件，对外不产生效力。判决说：**《重庆市人力资源和社会保障局办公室印发〈关于工伤保险费率浮动有关问题的政策解答〉的通知》，是重庆市人力资源和社会保障局办公室针对各区县人力社保局作出的通知，**该通知对外不应产生效力**。 **这一条，点的是「行政公开」。一份内部通知，**没有向社会公布，**却用来剥夺职工的待遇，**这不合规矩。 **因为行政相对人有权知道「凭什么不给付」。如果依据是一份查不到的内部文件，**那**这个「依据」本身就不成立。顺便把「费率浮动」这笔账算清楚，**因为**很多企业主也搞不明白。工伤保险费的浮动，**分「上浮」和「下浮」两档。上浮的条件：**支缴率（基金支付额÷缴费额）超过一定比例，**或者**发生较大以上事故。 **下浮的条件：**连续几年没有工伤、**或者**支缴率很低。 **本案项目「支缴率超过行业基准率」，**所以上浮，**产生五万四千多的差额。注意：**这个差额**不是「没缴」，是「该缴的涨了，没跟上」。对建筑企业来说，**这笔钱往往被忽略——**因为项目结束、人员撤场，没人管后续的费率调整。但对工人来说，**这笔钱**可能决定待遇能不能拿到。所以本案的规则意义在于：它把「企业的缴费义务」和「职工的待遇权利」切开了。企业欠费，**社保机构**该追就追**（第六十三条、第八十六条）； **职工待遇，**该付就付**（第三十六条）。两条线，并行不悖。这个切分，**对整个社保体系都重要。因为如果允许「以欠费卡待遇」，**那**任何一次费率调整，都可能变成一批工人的灾难。**

费率浮动是什么，为什么会欠费

**这个案子里有个词，普通人不太熟：「费率浮动」。简单讲，就是工伤保险费的「奖惩机制」。用人单位缴工伤保险，**按行业基准费率缴。 **但如果这家单位工伤发生得多、基金支出了得多，**下一年费率就上浮； **如果发生得少，**费率就下浮。 **这个机制的目的：**用费率杠杆，**倒逼企业抓安全生产。本案的「欠费」，就是上浮后的差额。项目的支缴率超过了行业基准率，**所以费率上浮，**产生了五万四千多的欠费。** 注意：这不是「没参保」，是「参保了但没缴够上浮的部分」。这个区别很关键。没参保，是根本不在制度内；欠费，是在制度内但没缴足。两者的法律后果，应当不同。对欠费，法律给的是「追缴」；对职工，法律给的是「待遇」。这两件事，不能互相绑架。但实践中，很多地方就是这么干的。为什么？因为**追缴难。企业不缴，社保中心要立案、要催告、要申请法院执行，**周期长、成本高。 **而「暂停待遇」最简单——**一张复函，企业就急了，**因为职工会来找企业。** 这是把行政成本，转嫁给了最没有议价能力的职工。本案判决否定的，正是这种「省事」的做法。它确立的规则是：该付的待遇，先付；该追的欠费，另追。两条线，不能合并。这个规则，对建筑业按项目参保的工人尤其重要。因为项目参保的特点是：工程周期短、人员流动大、**总包与分包层层嵌套。工人往往不知道自己属于哪个参保项目，**更不知道项目有没有欠费。如果欠费就能停付，**那**工人永远处于不确定状态。

工人受伤后，待遇该怎么要

**把这类案件的路径理一遍，供参考。** 第一步，确认「我在哪个项目参保」。建筑业按项目参保，参保单位是项目，不是包工头。所以要查：项目名称、参保单位、保期起止。 **本案谭某华的保期是二〇二〇年十一月三日至二〇二二年九月二十七日，**受伤是二〇二一年七月四日，**在保期内。这一步很关键。**很多案件争的就是「受伤时在不在保期内」。 **第二步，工伤认定。由用人单位在三十日内申请；**单位不申请的，**本人或近亲属一年内申请。第三步，劳动能力鉴定。九级、十级，待遇差别很大。**鉴定结论决定了一次性伤残补助金的月数。 **第四步，向社保经办机构申请给付。带齐：**工伤认定书、鉴定结论、参保证明、医疗费票据、身份证明。 **第五步，如果被拒，起诉。本案就是这一步。诉讼请求怎么写？一是撤销拒绝给付的答复或者复函；二是责令限期核定并支付。注意：**不要只写「要求支付多少」，**要写「责令履行法定职责」。因为核定权在社保机构，**法院一般判「责令核定支付」，**不直接判具体数额。本案的判项就是这样：**责令三十日内就谭某华申请的工伤保险待遇依法予以审核支付。 **最后提醒一点：如果社保机构说「单位欠费，所以不付」，**可以**直接引用本案的逻辑**： **待遇的依据是工伤认定，不是缴费状态；** 欠费应当通过征缴程序解决；用内部文件停付，违反行政公开和职权法定。三句话，就是这类案子的核心抗辩。

建筑业项目参保，工人该查什么

**这个案子的工人谭某华，赢在一个细节上：他知道自己「在保期内受伤」。这个「知道」，其实是查出来的。建筑业按项目参保，**跟一般的「单位参保」不一样，**工人要查四件事。第一件：这个项目参没参保。怎么查？一是问项目部。**按规定，**项目参保后要在工地公示参保信息。二是查社保经办机构。**带身份证，**可以查询本人是否在某个项目的参保名单内。三是看工资条、考勤表。**有的项目会在上面注明「已参加项目工伤保险」。 **第二件：保期的起止时间。本案保期是二〇二〇年十一月三日至二〇二二年九月二十七日，**受伤是二〇二一年七月四日，**在保期内。为什么这个重要？**因为**项目参保是「按工期」的，工期结束，保险就到期。如果受伤时已过保期，**那**就只能找单位赔，走不了基金。注意：**有的地方允许**工期延长后补办延期**，**但要在保期届满前办。第三件：我有没有被列入参保名单。项目参保，**通常要**报送「项目从业人员名单」。如果名单里没有你，**基金可能拒付。本案李某那个案子（二八二七），**公司**特意把李某加进了名单，**这才顺利。 **所以进场时，**要**确认自己的名字在名单上。第四件：项目有没有欠费。本案就是因为欠费五万四千多，被暂停支付。工人怎么查欠费？直接问社保经办机构。**虽然**欠费信息不一定对个人公开，**但**可以问「我这个项目的待遇能不能正常支付」。如果答复是「欠费、暂不能付」，**那**就要提前准备维权。查到问题，怎么办？一是书面要求单位补缴。**留痕。 **二是向社保稽核部门投诉。**这是法定职责。 **三是保留证据。**工资条、考勤、工牌、工友证言。 **四是受伤后立刻报工伤。**不要等「单位说会处理」。 **最后说一句这个案子的启示：社保中心拿「单位欠费」卡职工，**法院不认。 **但前提是，**职工**得知道自己参了保、在保期内、受了工伤。这三件事，**别人不会主动告诉你，**得自己查。

建筑业按项目参保中，社保经办机构不得依据未公开的规范性文件，以用人单位欠缴上浮工伤保险费为由暂停给付工伤职工待遇；欠费应依《社会保险法》第六十三条、第八十六条通过强制征缴程序追缴。职工经工伤认定的，即依第三十六条第一款享有待遇，与单位缴费状态无关。