参考案例张某诉内黄县社会医疗保险中心不履行法定职责案

一、案情速览

二〇一七年八月，河南内黄县参保村民张某在北京务工时突发脑出血，被送医后在北京天坛医院急诊留观治疗三十三天，费用六万二千三百八十二元三角三分。因未办理住院手续，医保中心拒绝按住院待遇报销。

张某家属多次申请均被拒。医保中心的依据是当地规定：只有「经急诊抢救无效死亡」的，急诊门诊费用才视同住院报销。张某起诉，滑县法院判决医保中心受理并审核支付，安阳中院二审维持。

裁判要点明确：符合住院标准但因无床位等非本人原因未办住院手续，不能机械以手续不全拒付；执行医保规范性文件应贯彻充分保障参保人医疗权益的立法本意，兼顾公平性、便捷性和可及性。

二、裁判要点提炼

城乡居民基本医疗保险参保人员因病就医，费用符合三个目录范围及支付标准的，参保地社会医疗保险中心应予核算支付。符合住院标准但因优质医疗资源紧张、无床位等非本人原因未能办理住院手续，仅以「未办住院手续」为由拒绝按住院待遇核算的，有悖常理和实情。

执行基本医疗保险规范性文件，应当遵循充分保障参保人获取医疗保障权益的立法本意，兼顾医疗保险的公平性、便捷性和可及性。行政机关执法时应充分考虑社会生活的复杂性，防止过于机械。

三、赵律师点评

三十三天，六万二千块，一句「你没办住院手续」

**先把这场病的经过摆清楚。** **张某，河南内黄县豆公乡某村村民，城乡居民基本医疗保险参保人员。** **二〇一七年八月二日**，他在**北京务工期间突发脑出血**。 **脑出血是什么概念？**是颅内血管破裂，压迫脑组织，**随时可能危及生命**，抢救以分钟计。 **当天的转运路径是这样的：** 北京市红十字会急诊抢救中心接到他，送到**北京市朝阳区双桥医院**；**当天**转至**北京天坛医院**——这是全国神经外科最强的医院之一。 **在天坛医院，他住了三十三天。** **具体是：**二〇一七年**八月二日至八月十六日，住重症监护室**；**八月十七日至九月四日，住急诊留观室**。 **九月四日结束治疗。** **各项医疗费用共计六万二千三百八十二元三角三分。** **接下来是报销。** **二〇一七年九月起，张某家属多次向内黄县医保中心申请核定并支付医疗费。** **每一次都被拒绝。** **理由是什么？**——**他不是在该院住院部住院**，是在**急诊留观室**。 **医保中心的法律依据列了两份：** **一是**《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（豫人社〔2017〕1号）第六十三条； **二是**《安阳市基本医疗保险就医管理办法》（安医保〔2016〕76号）第二十三条。 **这两份文件的核心内容是一样的：「参保人员经急诊抢救无效死亡的，其因急诊发生的门诊费用视同住院按规定报销。」** **请注意这句话的限定条件：「经急诊抢救无效死亡」。** **按这个逻辑：急诊留观要按住院报销，前提是人死了。人活着，就报不了。** **张某活着。所以报不了。** **这个结论，读起来让人心里发凉。** **于是起诉。** **二〇一八年十一月十六日，河南省滑县人民法院判决：内黄县社会医疗保险中心于判决生效后三十日内对张某的申请予以受理并审核支付。** **医保中心上诉。** **二〇一九年一月二十九日，河南省安阳市中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。**

「没办住院手续」这个理由，站不住在哪

**医保中心的抗辩，形式上是有依据的。** **《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》第十六条第一款**规定：住院医疗待遇，参保居民在定点医疗机构发生的**政策范围内住院医疗费用**，起付标准以下由个人支付，起付标准以上由住院统筹基金按比例支付。 **「住院医疗费用」——所以要有住院手续。**这是医保中心的理解。 **法院承认这个理解在形式上没错：「在实际的医保核算中，按照住院医疗进行报销需要参保人员的住院相关手续。」** **但法院接着往下问了一层：为什么他没办住院手续？** **答案是：不是他不想办，是办不了。** **法院查明的事实是：** **第一，他的病情明显属于需要住院治疗的情形。脑出血、重症监护室住了十五天——这还需要讨论吗？** **第二，他住在急诊留观室，是有制度依据的。**北京天坛医院《内科病人急诊留观制度》规定：「**病情需要住院，但无床位且一时不能转出，病情允许留观察者**」属于急诊留观对象。 **请注意这个制度的三层条件：**病情需要住院；无床位且一时不能转出；病情允许留观。 **张某的情况完全符合。** **第三，未办住院手续的原因是「非其本人的客观原因」。** **什么叫客观原因？**就是**医院没有床位**。 **这一点，法院在后面讲得很透：「由于优质医疗资源总量相对不足，且地区之间医疗资源分布差距大的情况下，部分医院存在「一床难求」的现象，出现符合住院标准却又没有床位的情形，实际上对于参保人员的报销形成困扰。」** **一句话：不是病人的错，是床位的错。** **所以法院的结论是：「内黄县社会医疗保险中心仅以张某没有办理住院手续为由拒绝按照住院待遇为其核算并支付医疗费用，貌似合规，实则有悖常理和实情。」** **「貌似合规，实则有悖常理和实情」——这十二个字，是本案的核心判断。** **它说明：行政行为的合法性审查，不只看「有没有依据」，还要看「依据用得对不对」。** **机械适用一个规范，得出的结论违背这个规范本身的目的，那就不是正确的适用。**

三条理由，把「手续」这道墙推倒

**法院在裁判理由里给了三层论证，每一层都可以单独成立。** **第一层：从立法本意看。** **法院说：「是否能够享受异地医疗待遇应当遵循充分保障当事人获取医疗保障权益的立法本意。」** **基本医疗保险的目的是什么？**「降低参保人的疾病风险，防止公民**因病致贫**、**因贫不治**现象发生。」 **这就是立法本意。** **张某这笔钱六万二，对一个在北京务工的农村家庭意味着什么？可能是几年的积蓄。如果报不了，就是典型的「因病致贫」。** **而制度的目的恰恰是防止这件事发生。** **第二层：从现实条件看。** **法院说：「医疗卫生资源配置失衡的现状决定了机械依据住院手续认定医疗报销待遇有失公允。」** **「一床难求」是客观现实。大城市三甲医院，神经外科、重症监护病房的床位尤其紧张。病人从外地转来，能进急诊留观已经是争取到的结果。** **在这种情况下要求「必须有住院手续」，等于要求病人做到他做不到的事。** **法律上有个说法叫「期待可能性」——不能要求当事人做他做不到的事。**这个道理在这里同样适用。 **第三层：从制度原则看。** **法院说：「异地医保待遇的判断标准应当兼顾医疗保险的公平性、便捷性和可及性原则。」** **三个词，各有分量：** **公平性**——本地住院能报，异地急诊留观不能报，这公平吗？ **便捷性**——参保人在外地突发重病，还要先去办一堆手续，便捷吗？ **可及性**——医保待遇能不能实际拿到，这就是可及性。 **法院最后加了一句：「行政主体在执行过程中也要充分考虑社会生活的复杂性，体现对参保群众的关爱，防止过于机械。」** **「防止过于机械」——这句话在行政诉讼里出现的频率越来越高。**它针对的正是那种「按条文办、不问后果」的执法方式。

异地看病报销，这份实操清单请收好

**这个案子给所有在外地打工、探亲、旅游的人提了个醒。** **第一件事：先备案，能备就备。** **异地就医备案是现在的常规要求。**通过国家医保服务平台、当地医保的手机应用、或者打电话给参保地医保经办机构，都可以办。 **急诊抢救的特殊之处在于：来不及备案。这种情况各地普遍允许「先救治、后补备案」，但补办的时限各地不同，通常是入院后几天内。家属要尽早打电话问清楚。** **第二件事：所有票据和病历，一张都不能丢。** **这个案子能赢，靠的是完整的证据链。**需要留的东西包括： **急诊病历、留观记录、重症监护记录、出院小结、费用总清单、每日费用明细、发票原件、诊断证明、检查报告。** **特别提醒：急诊留观的记录一定要留。因为它正是证明「病情需要住院」的关键。这个案子里，法院就是靠《内科病人急诊留观制度》和病历，认定他属于「需要住院但无床位」。** **第三件事：如果医院不给办住院，让医院出一份说明。** **这是最有力的一份证据。**内容可以是：「患者病情符合住院指征，因本科室无床位，暂予急诊留观。」 **有这一纸，医保中心再说「你没办住院手续」，就可以直接回应：不是不办，是办不了。** **第四件事：被拒之后，要求书面答复。** **口头拒绝没法告。**要提交书面申请，要求医保中心**书面答复**并**说明理由和法律依据**。 **拿到书面答复，复议或诉讼才有对象。**这个案子里，张某家属「多次申请均被拒绝」——如果能留下书面拒绝的记录，程序会更顺。 **第五件事：起诉时诉请写「履行法定职责」。** **这个案子的诉请是：「判令被告依法履行法定职责，核定并支付原告医疗费。」**法院判的也是这个：「对张某的申请予以受理并审核支付。」 **注意：法院判的是「受理并审核支付」，不是直接判支付多少钱。因为具体金额需要医保中心核算——这也是首次判断权的体现。** **最后补充一点：这个案子的规则可以推广到其他「手续不全」的情形。** **比如：异地转诊没来得及办转诊证明、门诊慢特病认定材料差一份、生育保险异地生育未提前备案。**只要**缺手续的原因不在参保人**，且**实质条件符合**，就不应当一律拒付。 **判断方法就一句：问「他为什么没办成」，而不是只问「他办没办」。**

医保报销到底怎么算：四个参数决定你能拿多少

**这个案子讲的是「该不该报」。报销之后还有「报多少」，那是另一套算法。** **一笔住院费用能报多少，取决于四个参数。搞清这四个，自己就能估算。** **参数一：三个目录。** **医保只报「目录内」的费用，目录有三个：** **药品目录——分甲类和乙类。甲类全额纳入报销基数，乙类要先自付一定比例（通常百分之五到二十），剩下的才纳入。** **诊疗项目目录——检查、治疗、手术等项目。有些项目（比如部分进口材料、特需服务）不在目录内，全自费。** **医疗服务设施目录——床位费等。通常有标准，超标部分自付。** **本案的裁判理由里有一句关键话：「其因病就医的费用符合三个目录范围及支付标准，其相关医疗费用可由参保地社会医疗保险中心从基本医疗保险基金中及时予以核算支付。」** **「符合三个目录范围」是报销的前提。这一点一定要注意：不是所有的医疗费都能报，只有目录内的。** **参数二：起付线（起付标准）。** **「起付标准以下由个人支付」，超过起付线的部分才由统筹基金按比例支付。** **起付线按医院等级定，通常一级医院最低、三级医院最高。**异地就医、转外就医，起付线往往更高。 **参数三：报销比例。** **起付线以上、封顶线以下的部分，按比例报销。比例也按医院等级分，基层高、大医院低。** **这就是「分级诊疗」的激励机制：**在社区医院看病报得多，直接去三甲报得少。 **参数四：封顶线（最高支付限额）。** **「额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额」——超过部分，统筹基金不再支付。** **不过超过封顶线的部分，通常还有大病保险接着报，各地叫法不同（大病保险、大病补充、医疗救助）。** **把四个参数串起来，算法是：** **（目录内费用 减去 乙类自付部分 减去 起付线）乘以 报销比例，且不超过封顶线。** **举个粗略的例子（数字仅为说明）：目录内费用五万元，乙类自付五千，起付线一千五百，比例百分之七十。则报销额为（五万减五千减一千五）乘零点七，等于三万零四百五十元。** **剩下的部分，就看有没有大病保险、商业保险、医疗救助接上。** **再回到本案的特殊之处。** **张某的费用发生在急诊留观，不是住院。如果按门诊算，很多地方门诊统筹的额度很低，甚至不报。** **所以「按住院待遇」这四个字，对他的实际意义是：能进住院统筹的池子，享受起付线以上按比例报销，而不是走门诊那点额度。** **这个差别，可能就是几万块。** **最后提醒三件事：** **第一，出院时一定要拿费用总清单和每日明细。**这是核对「哪些在目录内」的唯一依据。 **第二，如果发现报销额明显偏低，可以要求医保经办机构出具结算单，上面会分项列明：总费用、目录内、目录外、自付、自费、统筹支付。拿到这张单子，才知道钱差在哪。** **第三，各地政策差异很大。起付线、比例、封顶线、乙类自付比例，都以本地文件为准。网上看到的数字，只能参考。**

医保报销看的是实质条件，不是手续形式。病情符合住院标准，因医院没床位等非本人原因只能急诊留观，不能以「未办住院手续」为由拒按住院待遇报销。执行医保规范性文件，要回到「防止因病致贫、因贫不治」的立法本意，兼顾公平、便捷、可及。异地突发重病，家属要做的是：尽早补备案、留住全部病历票据、请医院出具「符合住院指征但无床位」的说明、被拒时要求书面答复、起诉时诉请写「履行法定职责」。判断「手续不全」该不该拒付，就问一句：他为什么没办成。