参考案例李某英诉沐川县社会保险事务中心给付工伤保险金案

一、案情速览

某祥建筑公司承建四川沐川某项目，以建筑项目参保方式参加工伤保险，保险期间二〇二一年八月二十日至二〇二二年四月三十日，预计用工二百人。李某英（一九七一年七月出生）在该项目做杂工，二〇二一年十一月十九日作为项目用工人员参保。二〇二二年三月十八日，其在工地做钢管吊装时从一点八米高处摔下，致寰椎骨折、创伤性蛛网膜下腔出血等。

同年五月，沐川县人社局认定工伤；八月，乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残，鉴定费三百元。李某英此前已于二〇二一年七月办理企业职工基本养老保险退休手续，自八月起领取养老金（二〇二三年三月为每月一千三百二十六元余）。二〇二三年三月，其向沐川县社会保险事务中心申请支付工伤保险待遇，社保中心作出《不予支付通知书》，理由是其已超法定退休年龄且已享受职工基本养老保险待遇，无法与用人单位形成劳动关系，不符合参保条件。

李某英起诉，请求撤销通知书并责令核定支付一次性伤残补助金七万四千六百三十五元、鉴定费三百元、一次性工伤医疗补助金五万四千二百八十元。乐山市市中区人民法院判决撤销通知书中不予支付一次性伤残补助金和鉴定费的部分，责令三十日内支付上述两项，驳回其他请求。各方均未上诉。

二、裁判要点提炼

建筑施工企业按项目参加工伤保险，实行「一次参保、全员覆盖」，保险对象为该项目所有职工，不以是否超过法定退休年龄、是否已领取基本养老保险待遇为排除条件。人社部关于执行工伤保险条例若干问题的意见（二）明确，用人单位招用已超法定退休年龄或者已领取城镇职工基本养老保险待遇的人员，用工期间因工作原因受伤，招用单位已按项目参保等方式缴纳工伤保险费的，应适用工伤保险条例。

已依法享受职工基本养老保险待遇的工伤职工，按地方规定不享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，但仍可享受一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费等工伤保险待遇；社保经办机构以超过退休年龄、已享受养老待遇为由全部拒付的，属适用法律错误，应予撤销。

三、赵律师点评

六十岁在工地摔成八级伤残，社保说「你退休了，不赔」

**李某英一九七一年七月出生。** **二〇二一年七月，她办了企业职工基本养老保险退休手续，八月开始领养老金，第一个月是一千二百二十元九角三分。** **同年十一月十九日，她作为四川沐川一个建筑项目的用工人员，参加了工伤保险。** **二〇二二年三月十八日下午三点半，她在工地做钢管吊装，从一米八左右的高处摔下来。** **诊断：寰椎右侧前后弓骨折，创伤性蛛网膜下腔出血，腰椎退行性病变。** **五月，认定为工伤。** **八月，鉴定为八级伤残，鉴定费三百元。** **然后她去申请工伤保险待遇。** **社保中心的答复是一份《不予支付通知书》。** 理由写得很清楚：「李某英已超过法定退休年龄且已享受职工基本养老保险待遇，且李某英已无法与用人单位形成劳动关系，故不符合工伤保险的参保条件。」 **一句话：你退休了，不算工伤，不赔。** **这个逻辑，听起来很顺。** **退休了，就不是劳动关系；不是劳动关系，就不是职工；不是职工，就不适用工伤保险。** **三步推下来，无懈可击。** **但它错在了第一步的前提上。** **因为这个项目，用的是「项目参保」，不是「单位参保」。** **而项目参保这套制度，恰恰是为了解决「不好认定劳动关系」这个问题的。** **这就是本案最关键的地方。** **在说清楚这个之前，先看一个细节：她的养老金是多少？** **二〇二三年三月，每月一千三百二十六元五角九分。** **而她主张的一次性伤残补助金是七万四千六百三十五元。** **相当于四年半的养老金。** **一个六十岁的农村妇女，在工地做杂工，从一米八的地方摔下来，颈椎骨折，留下八级伤残。** **七万四千元，对她意味着什么，不用多说。** **所以这个案子，不只是一个法律技术问题。** **它关系到一大批人：** **超过退休年龄还在工地干活的农民工。** **这个群体有多大？** **没有精确数字，但你去任何一个建筑工地看，五十岁以上的工人占一半以上，六十岁以上的也不少。** **他们为什么还在干？** **因为养老金不够花，因为家里要盖房、要娶媳妇、要给孙子交学费。** **他们干的是最累、最危险的活。** **他们出了事，社保说「你退休了」。** **这个答案，法律上站不住，情理上也说不过去。**

「项目参保」是什么：一个为农民工设计的特殊制度

**要理解本案，必须先弄懂「项目参保」这四个字。** **先说「单位参保」。** **这是最常见的：你在一家公司上班，公司给你交社保，按月交，按你的工资算。** **这套办法，前提是「有稳定的劳动关系」。** **建筑行业不满足这个前提。** **一个工地，工期一年半载，工人来来去去：今天来十个，明天走八个；** 这个月干主体，下个月干装修；有的是公司自己的工人，有的是包工头带的队伍，有的是打零工的。 **怎么按人头、按月交？交不了。** **所以国家专门为建筑业设计了一套办法：项目参保。** **核心是十六个字：「工伤优先、项目参保、概算提取、一次参保、全员覆盖」。** **这十六个字，判决书原文引了。** **逐句解释：** **「工伤优先」——一个项目开工前，各项社保里，先办工伤保险。不办，办不了施工许可。** **「项目参保」——以项目为单位参保，不是以企业为单位、也不是以个人为单位。** **「概算提取」——保费按工程总造价的一定比例算，在工程概算里就列进去了。** **「一次参保」——开工前一次性缴清，不用按月缴。** **「全员覆盖」——这个项目上的所有人，都在保障范围内，不管是哪个公司派的、哪个包工头带的、干了几天。** **这十六个字，解决了建筑业的三个难题：** **人员流动大——不用一个个办，一次参保全覆盖。** **劳动关系难认定——不用先证明劳动关系，只要在这个项目上受伤、被认定为工伤，就能享受待遇。** **企业负担重——按造价比例一次性缴，费率低（各地一般千分之一到千分之三）。** **判决里有一段，把项目参保的性质说得很清楚：** 「项目参保有利于克服建筑行业农民工多、人员流动大、风险高、难以固定为每个职工参保等不足，『一次参保、全员覆盖』的特点有利于防范用工风险，保障农民工的合法权益，是工伤保险在特殊行业的特殊表现形式，不能游离于工伤保险制度之外，并未排除用人单位为超龄人员参加工伤保险的权利。」 **最后一句话，是本案的命门：** **「并未排除用人单位为超龄人员参加工伤保险的权利。」** **也就是说，超龄人员也可以被项目参保覆盖。** **为什么？** **因为项目参保保的是「项目上的人」，不是「有劳动关系的人」。** **这两个概念，差别很大。** **有劳动关系的人，是劳动法意义上的「职工」。** **项目上的人，是事实上在工地干活的人。** **项目参保，保的是后者。** **这一点，是社保中心搞错了的地方。** **它用「单位参保」的逻辑（要有劳动关系），去套「项目参保」的制度（不要求劳动关系）。** **套错了。** **本案还有一个事实，把这一点钉死了：** 「某祥建筑公司就涉案项目以项目参保方式参加工伤保险，并取得了《建筑施工项目工伤保险参保证明》……且某祥建筑公司实际为李某英参加工伤保险并缴纳工伤保险费用，沐川社保中心出具的《建筑项目职工花名册》亦明确李某英为参保人员。」 **注意：社保中心自己出的花名册上，写着李某英的名字。** **钱收了，名册有了，出了事说不赔。** **这个，说不过去。**

已领养老金还能不能算工伤：人社部那份意见的第二条

**本案的法律依据，核心是一份文件：** **《人力资源社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见（二）》（人社部发〔2016〕29号）。** 这份意见第二条第二款规定：「用人单位招用已经达到、超过法定退休年龄或已经领取城镇职工基本养老保险待遇的人员，在用工期间因工作原因受到事故伤害或患职业病的，如招用单位已按项目参保等方式为其缴纳工伤保险费的，应适用《工伤保险条例》。」 **这句话，把超龄人员的工伤问题说清楚了。** **拆开看，有三个条件：** **第一，招用的人已经达到或者超过法定退休年龄，或者已经领取城镇职工基本养老保险待遇。** **第二，在用工期间因工作原因受到事故伤害或者患职业病。** **第三，招用单位已经按项目参保等方式为其缴纳工伤保险费。** **三个条件满足，就「应适用《工伤保险条例》」。** **本案三个条件全满足。** **第一，李某英超过五十周岁（女工人法定退休年龄），且已领取企业职工基本养老保险待遇。** **第二，她在工地做钢管吊装时摔伤，已被认定为工伤。** **第三，某祥建筑公司按项目参保，并为她缴纳了工伤保险费，花名册上有她的名字。** **所以，应当适用工伤保险条例，应当支付待遇。** **社保中心的抗辩，错在哪？** **它说：「已无法与用人单位形成劳动关系，故不符合工伤保险的参保条件。」** **这个推理，在「单位参保」的语境下是对的：没有劳动关系，单位无法为你参保。** **但在「项目参保」的语境下，是错的：项目参保不以劳动关系为前提。** **判决说得很直白：「项目参保……并未排除用人单位为超龄人员参加工伤保险的权利。」** **还有一个更朴素的道理，判决也讲了：信赖利益保护。** **判决的原话是：「工伤保险中对企业及职工信赖利益应当予以保护。** ……缴纳工伤保险费是用人单位的法定义务，享受工伤保险待遇是工伤职工的法定权利，尤其是相关文件明确规定可以参保、且已参保并缴费的人员，在被认定工伤后应当依法获得工伤保险待遇。」 **这段话的逻辑是：** **文件说可以参保——企业真的参了——钱真的交了——名册真的报了——人真的伤了——认定了工伤。** **到这一步，你再说「不符合条件」，等于说前面所有的环节都是错的。** **那企业交的钱算什么？** **那工伤认定书算什么？** **那花名册算什么？** **这个，就是「信赖利益」：行政机关自己的行为形成了某种状态，相对人基于这个状态产生了合理信赖，行政机关不能随便推翻。** **这个原则，在行政法上很重要。** **它约束的不只是社保，还有所有行政机关：不能今天说行、明天说不行。** **关于超龄人员的工伤，各地口径其实不完全一致，值得说清楚。** **第一种口径：完全不认。** **理由：超过退休年龄，不是劳动关系，不适用工伤保险条例。** **这种口径，现在越来越少。** **第二种口径：有条件地认。** **条件就是：单位给交了工伤保险（包括项目参保）。** **交了，就按条例赔；没交，就按人身损害赔偿（民事侵权）处理。** **这是目前的主流，也是人社部发〔2016〕29号的意见。** **第三种口径：全部按劳务关系处理。** **不管有没有参保，一律走民事赔偿。** **这种口径，对工人往往不利。** **因为民事赔偿要证明「雇主有过错」，而工伤是无过错责任。** **而且民事赔偿的数额，通常低于工伤待遇（尤其是长期伤残津贴）。** **三种口径的差别，直接决定一个受伤的人能拿多少钱。** **所以本案的判决，意义不只是一个案子：** **它站在第二种口径上，并且把理由讲透了。** **「项目参保……并未排除用人单位为超龄人员参加工伤保险的权利。」** **这句话，会成为很多类似案件的依据。** **对超龄务工的人来说，有一个实用建议：** **进场时，问一句「有没有给我交工伤保险」。** **如果单位说「你超龄了交不了」，告诉他：可以按项目参保。** **如果单位还是不办，留好用工证据（工资流水、考勤、工牌、工友），出了事走民事赔偿，同时向劳动监察投诉。** **两条路，一起走。**

判了付，但只付两项：为什么一次性工伤医疗补助金没给

**这个案子的判决，有一个很精准的地方：不是全支持，也不是全驳回，而是「支持两项、驳回一项」。** **支持的：一次性伤残补助金七万四千六百三十五元，劳动能力鉴定费三百元。** **驳回的：一次性工伤医疗补助金五万四千二百八十元。** **为什么？** **判决讲得很清楚，依据是四川省的一个文件（川府发〔2021〕10号）第六条第二款：** 「五级至十级工伤职工因依法享受职工基本养老保险待遇终止劳动人事关系的，不享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，继续按规定享受其他工伤保险待遇。」 **这句话的意思是：** **如果你是因为「退休、领养老金」而终止劳动关系的，那么两笔钱不给你：一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。** **其他待遇照给。** **为什么这么规定？** **要理解这个，得先知道这两笔钱是干什么用的。** **一次性工伤医疗补助金：给工伤职工后续治疗用的。** **一次性伤残就业补助金：给工伤职工因为伤残、找工作困难的一次性补偿。** **这两笔钱的设计前提是：你还年轻，还要继续工作，但伤残影响了你就业，所以给你一笔钱作为补偿。** **而已经退休、领养老金的人，不再需要就业，也不存在「就业困难」的问题。** **所以这两笔不给。** **这个逻辑，是通的。** **那为什么一次性伤残补助金要给？** **因为它的性质不同。** 《工伤保险条例》第三十七条规定：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为十三个月的本人工资，八级伤残为十一个月的本人工资，九级伤残为九个月的本人工资，十级伤残为七个月的本人工资。 **一次性伤残补助金，是对「伤残本身」的补偿。** **你伤了，身体功能受损了，这是客观事实，跟你退不退休没关系。** **所以这笔要给。** **本案李某英是八级伤残，标准是十一个月本人工资。** **社保中心核定是七万四千六百三十五元。** **反推一下：七万四千六百三十五除以十一，约等于六千七百八十五元。** **这是她的「本人工资」。** **这个数，是按她受伤前十二个月的平均月缴费工资算的。** **在工地上做杂工，一个月六千八，不算高，但也不低。** **本案的判决方式，也值得说：** **它没有判「责令重新核定」，而是直接判「责令三十日内支付七万四千六百三十五元、鉴定费三百元」。** **为什么可以这样判？** **判决解释说：「鉴于沐川社保中心已依法为李某英核定了一次性伤残补助金七万四千六百三十五元、劳动能力鉴定费三百元。** 庭审中，李某英对该金额无异议。故在判决撤销《不予支付通知书》的同时，无需再判决沐川社保中心重新为李某英核定工伤保险待遇，故直接判决沐川社保中心向李某英支付……」 **这段话的意思是：金额已经算清楚了，双方都认可，就不用再来一轮。** **这个处理，对当事人很有利。** **因为如果判「重新核定」，社保中心可能核出另一个数，又要打一轮官司。** **直接判给付，省了一道程序。** **这一点，对同类案件的原告是个提示：** **如果经办机构在诉讼中已经算出金额、你也认可，就在庭上明确表示「对该金额无异议」，请求法院直接判给付。** **这样能省下大半年的时间。**

拿到钱的路：从工伤认定到行政判决，六步

**把本案的路径，整理成六步。** **第一步，工伤认定。** **谁申请？用人单位（三十日内）、工伤职工或者其近亲属、工会组织（一年内）。** **向谁申请？用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门（一般是人社局）。** **要什么材料？工伤认定申请表、劳动关系证明材料（或者项目参保证明、花名册、考勤记录）、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书。** **注意：超龄人员、项目参保人员，如果拿不出劳动合同，可以用项目参保证明、花名册、工资发放记录、工友证言替代。** **本案的工伤认定很顺利，二〇二二年三月受伤，五月就认定了。** **第二步，劳动能力鉴定。** **伤情稳定后，向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请。** **要什么？工伤认定决定书、诊断证明、病历、检查报告、身份证。** **鉴定结论分十级，一级最重，十级最轻。** **本案八级，鉴定费三百元。** **注意：鉴定费一般由工伤保险基金支付；如果单位没参保，由单位承担。** **第三步，申请待遇。** **向社保经办机构（本案是沐川县社会保险事务中心）提交申请。** **要什么？身份证、社保卡、工伤认定决定书、鉴定结论书、医疗费票据、终止劳动关系证明（如果主张一次性工伤医疗补助金）。** **本案李某英提交了七样材料，很齐全。** **第四步，拿到不予支付决定，看理由。** **如果被拒，要一份书面的《不予支付通知书》或者类似文书。** **这份文书很重要：它是后面行政复议、行政诉讼的对象。** **没有书面文书，没法起诉。** **第五步，行政复议或者行政诉讼。** **两条路，选一条：** **行政复议：向本级人民政府或者上一级主管部门申请，期限六十日（自知道该行为之日起）。** **行政诉讼：向法院起诉，期限六个月。** **注意：现在很多地方推行「复议前置」，社保领域的部分争议要先复议。** **本案李某英直接起诉，法院受理了，说明当地不要求前置。** **起诉前，建议先查一下当地的规定。** **第六步，判决和执行。** **判决撤销不予支付决定、责令支付。** **如果社保中心不履行，可以申请法院强制执行。** **六步走完，钱到手。** **整个过程，本案用了多久？** **二〇二二年三月受伤，二〇二三年三月申请待遇被拒，二〇二三年五月十八日判决。** **从受伤到判决，一年两个月。** **这个速度，算快的。** **最后说一句这个案子对农民工的意义。** **它明确了一件事：** **超龄，不是拒付的理由。** **退休，不是拒付的理由。** **只要项目参了保、你在这个项目上干活、受了伤被认定工伤，就该赔。** **这句话，对全国几千万在工地上干活的中老年农民工，是一颗定心丸。** **对施工企业也是一个提醒：** **别觉得「超龄的人不能参保」，能参，而且必须参。** **按项目参保，全员覆盖，一个人都不能漏。** **漏了，出了事，钱要企业自己掏。** **一栋楼赚的钱，可能不够赔一起事故。**

建筑施工企业按项目参保，实行一次参保、全员覆盖，保险对象为项目所有职工，不以超过法定退休年龄、已领取基本养老保险待遇为排除条件。人社部意见（二）明确，招用超龄或者已享受养老待遇人员，单位已按项目参保缴费的，应适用工伤保险条例。已享受养老待遇的工伤职工不享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，但一次性伤残补助金、鉴定费等仍应支付；经办机构全部拒付属适用法律错误。