参考案例陆某芳诉阜宁县医疗保险基金管理中心不履行法定职责案

一、案情速览

陆某芳二〇二〇年至二〇二二年参加城乡居民基本医疗保险并缴费。二〇一九年六月十二日晚，其丈夫邵某琪驾驶二轮摩托车载其行驶，遇案外人刘某伍在道路上摊铺小麦滑倒，致陆某芳受伤住院。交警认定邵某琪、刘某伍负同等责任，陆某芳无责任。民事判决认定损失五万一千七百九十四元余，由两人各负担二万五千八百九十七元余。

判决生效后刘某伍未履行，陆某芳申请强制执行，因刘某伍暂无财产可供执行，法院裁定终结本次执行程序（裁定时间二〇二一年十一月二十九日）。二〇二三年七月五日，陆某芳向阜宁县医疗保险基金管理中心申请二〇一九年医疗费用医保基金先行支付。七月十二日，医保中心作出不予受理通知书，依据《盐城市医疗保险基金先行支付实施细则（试行）》，申请期限为医疗终止之日起至次年三月底前或者判决文书生效之日起三个月内，其申请已超期。

陆某芳起诉请求撤销不予受理通知书、责令履行先行支付职责。建湖县人民法院一审判决撤销通知书、责令履行；盐城市中级人民法院二审驳回上诉、维持原判。理由是：社会保险法、社会保险基金先行支付暂行办法均未对申请期限作出规定，地方规范性文件无权在上位法之外限缩当事人权利，以此为由拒绝受理属不当限缩，应予撤销。

二、裁判要点提炼

参加基本医疗保险的职工或者居民因第三人侵权致伤，医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金应当先行支付，社会保险经办机构必须依照法律、法规、规章规定的条件履行行政职责并作出处理决定。

地方政府或者其职能部门制发的规范性文件，不得与法律、行政法规、地方性法规相抵触，也不得在没有上位法依据的情况下不当限缩当事人权利；社会保险法及先行支付暂行办法均未规定医保基金先行支付的申请期限，经办机构以地方规范性文件设定的期限已过为由不予受理的，属不当限缩，该决定应予撤销。

三、赵律师点评

被撞伤住院，肇事方没钱，医保能不能先垫

**这个问题，很多受过伤的人都问过。** **出了车祸，对方全责或者主责，但你伤得不轻，住院要花钱。** **对方说：我没钱。** **保险公司说：等责任认定、等判决。** **医院说：先交钱。** **这时候，医保能不能先垫？** **能。** **这项制度叫「基本医疗保险基金先行支付」。** **它存在很多年了，但知道的人很少。** 《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：「医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。」 **这一条，把权利说得很清楚：** **第一，第三人侵权致伤，医疗费该由第三人负担。** **第二，第三人不付，或者找不到第三人，医保基金先垫。** **第三，垫了之后，基金向第三人追偿。** **逻辑很顺：不能让受伤的人因为「对方没钱」而治不起病。** **基金先垫，然后再去追。** **追不到，基金承担；追到了，基金收回。** **这是社会保险「互助共济」的应有之义。** **但实践中，这项制度用得很少。** **为什么？** **因为很多人不知道有这项制度。** **也因为很多地方设了各种门槛。** **本案就是一个例子。** **陆某芳二〇一九年六月受伤，损失五万多，两个责任人各承担一半。** **其中一个（她丈夫）履行了；另一个（刘某伍）没履行。** **申请强制执行，法院查了，刘某伍没有其他财产可供执行，二〇二一年十一月二十九日裁定「终结本次执行程序」。** **这个裁定，很关键。** **它证明：第三人不支付，且经强制执行仍未获赔偿。** **这正是先行支付的法定条件。** **然后，二〇二三年七月五日，陆某芳去申请。** **七月十二日，医保中心给了一份《不予受理通知书》。** **理由：超期。** **依据是当地一个文件：《盐城市医疗保险基金先行支付实施细则（试行）》。** **这个文件规定：申请期限是「参保人员本次门诊或住院医疗终止之日起至次年三月底前，或者判决文书生效之日起三个月内」。** **陆某芳提交的执行裁定书是二〇二一年十一月二十九日的，到她申请的时候，已经过去一年半。** **按这个文件，超期。** **所以不予受理。** **这个答复，看起来很规范：有文件依据，有期限计算，有书面通知。** **但法院判它错了。** **为什么？**

「先行支付」是什么：一项很少有人知道的权利

**在讲本案之前，把这项制度完整说一遍，因为太多人不知道。** **第一，谁能申请？** **参加基本医疗保险的职工或者居民。** **职工医保、居民医保，都算。** **第二，什么情形能申请？** **两种：** **一是第三人不支付。** **比如交通事故、打架斗殴、工伤（第三人侵权部分），责任人该赔医疗费但没赔。** **二是无法确定第三人。** **比如肇事逃逸、找不到侵权人。** **第三，能垫多少？** 《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：「参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。」 **注意两个限定：** **「按照确定的责任大小」——第三人只承担他该承担的那部分。** **「超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付」——这部分是正常报销，不是先行支付。** **所以，先行支付的范围，是「第三人该付但没付的那部分」。** **本案：总损失五万一千七百九十四元余，两个责任人各承担二万五千八百九十七元余。** **丈夫那一半履行了，刘某伍那一半没履行。** **所以能申请先行支付的，是刘某伍该承担的那部分。** **第四，向谁申请？** **参保地的社会保险经办机构。** **职工医保，一般是医保中心；居民医保，也是医保中心。** **第五，怎么申请？** **书面申请。** **要写清楚：伤情、受伤原因、第三人是谁、第三人为什么不付（或者找不到）。** **要交什么材料？各地略有不同，一般包括：** **身份证、社保卡。** **医疗费票据、费用清单、病历。** **证明第三人侵权的材料：事故认定书、判决书、调解书。** **证明第三人不支付的材料：执行裁定书（终结本次执行）、第三人无财产的证明、催告记录。** **第六，基金垫了之后会怎样？** **基金取得追偿权。** **《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款后半句：「基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。」** **所以申请人不用管后续追偿的事，那是基金和第三人之间的事。** **第七，有没有时间限制？** **这是本案的核心问题。** **社会保险法没有规定。** **《社会保险基金先行支付暂行办法》也没有规定。** **但很多地方的文件规定了，而且规定得很短：三个月、半年、次年三月底。** **这些地方规定，就是本案要处理的。** **还要说清它与「大病保险」「医疗救助」的关系，因为这三项经常被混。** **第一层，基本医保。** **报销目录内的费用，按比例报销。** **这是「第一道保障」。** **第二层，大病保险。** **个人负担超过一定额度的部分，再由大病保险报销一次。** **不需要单独申请，一般在结算时自动启动。** **第三层，医疗救助。** **低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体，在经过基本医保、大病保险报销后，剩余部分再由医疗救助兜底。** 《社会救助暂行办法》第二十七条规定：国家对最低生活保障家庭成员、特困供养人员以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，给予医疗救助。 **三层是「叠加」关系，不是「替代」关系。** **那「先行支付」在哪一层？** **它不是一个独立的「层」，它是「支付方式」的特殊安排。** **正常情况：看病时刷卡，医保直接和医院结算。** **第三人侵权的情况：本该由第三人付，医保不介入。** **第三人跑了或者没钱：医保先垫，然后再追。** **所以它的定位是：在「第三人应付」这个环节，替代第三人先付。** **垫付之后，剩下的部分（超过第三人责任的部分）仍然按基本医保、大病保险正常报销。** **本案：总损失五万一千七百九十四元，第三人承担一半。** **这一半，申请先行支付。** **另一半（丈夫承担的部分），因为是同一家庭，实际不影响。** **如果是陌生人之间的事故，另一半就按正常医保报销。** **三层加一个垫付，关系就清楚了。**

三个月的期限：地方文件给权利加了一道锁

**本案的关键文件，是《盐城市医疗保险基金先行支付实施细则（试行）》（盐医管〔2022〕7号）。** 它第三条第四款规定：申请医保基金先行支付的时间为「参保人员本次门诊或住院医疗终止之日起至次年三月底前，或者判决文书生效之日起三个月内」。 **两个期限：** **医疗终止之日起至次年三月底前。** **判决文书生效之日起三个月内。** **本案用的是第二个：执行裁定书是二〇二一年十一月二十九日，到二〇二三年七月申请，超过三个月。** **所以不予受理。** **这个逻辑，形式上无懈可击。** **但法院说：这个文件本身有问题。** **判决的论证，分三步。** **第一步，先确认上位法有没有规定期限。** **判决说：「社会保险法、《社会保险基金先行支付暂行办法》均未对医保基金先行支付的申请时间作出规定。」** **没有。** **第二步，确认规范性文件的效力边界。** 判决说：「地方政府或政府部门制发的规范性文件不得与法律、行政法规、地方性法规等上位法的规定相抵触，也不应在没有上位法依据的情况下不当限缩当事人的权利。」 **这句话，是行政法的基本原则：法律优先、法律保留。** **「法律优先」：下位法不能违反上位法。** **「法律保留」：涉及公民权利限制的事项，要有法律依据。** **第三步，落到本案。** 判决说：「医保部门以地方规范性文件作为依据，以超期申请为由拒绝受理医保基金先行支付申请，属于不当限缩当事人权利，其作出的不予受理决定应予撤销。」 **三步走完，结论出来了。** **这个论证，有一个很硬的内核：** **给权利加期限，是一种「限制」。** **限制公民权利，不能靠一个部门自己发文件。** **要有法律、法规的依据。** **没有依据，就不能加。** **这个道理，不只适用于医保。** **它适用于所有「红头文件」：** **地方政府发的「办法」「细则」「通知」「实施意见」。** **这些文件，可以细化上位法，可以把流程写清楚，可以要求提交材料。** **但不能「加码」：不能加期限、不能加条件、不能加收费、不能减待遇。** **加了，就是「不当限缩」。** **什么叫「不当」？** **就是为了管理方便，牺牲了相对人的实质权利。** **本案的「三个月」，就是为了防止有人「拖太久、查不清」。** **这个管理目的，是合理的。** **但手段不合理：因为拖久了查不清，可以通过要求补充材料、通过调查核实来解决，不能直接剥夺权利。** **这就是「比例原则」：手段要与目的相称。**

红头文件不能给权利设门槛：合法性审查的三步

**本案给了一个可复用的方法：遇到「按文件不能办」的情形，怎么审查这个文件。** **三步。** **第一步，找上位法。** **问：这个权利，上位法怎么规定的？有没有期限、条件、程序的限制？** **本案：《社会保险法》第三十条第二款规定了先行支付的权利，没有规定申请期限。** **《社会保险基金先行支付暂行办法》也没有。** **结论：上位法没有设期限。** **第二步，看文件有没有「加码」。** **问：这个文件，是在细化上位法，还是在加限制？** **细化：把「怎么申请」写清楚，比如表格、材料、受理窗口、办理时限。** **加限制：把「谁能申请」「什么时候能申请」「能申请多少」收窄。** **本案的文件，加了「三个月」的期限，属于后者。** **第三步，判断「加码」有没有依据。** **问：这个限制，有没有法律、法规的授权？** **没有授权，就是越权。** **《中华人民共和国立法法》第八十条规定：部门规章规定的事项应当属于执行法律或者国务院的行政法规、决定、命令的事项。** 没有法律或者国务院的行政法规、决定、命令的依据，部门规章不得设定减损公民、法人和其他组织权利或者增加其义务的规范，不得增加本部门的权力或者减少本部门的法定职责。 第八十二条规定：省、自治区、直辖市和设区的市、自治州的人民政府，可以根据法律、行政法规和本省、自治区、直辖市的地方性法规，制定规章。……没有法律、行政法规、地方性法规的依据，地方政府规章不得设定减损公民、法人和其他组织权利或者增加其义务的规范。 **这两条，讲的是「规章」。** **「规范性文件」的层级更低，要求更严。** 《国务院办公厅关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》明确要求：行政规范性文件不得违法减损公民、法人和其他组织合法权益或者增加其义务。 **所以，一个市医保部门发的「实施细则」，不能给法律规定的权利加三个月期限。** **三步走完，这个文件在本案中的适用，就站不住了。** **注意一个细节：法院没有「撤销」这个文件。** **它只是「不予适用」。** **为什么？** **因为在行政诉讼中，法院对规范性文件只有「一并审查」的权力，没有「撤销」的权力。** 《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定：公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。 第六十四条规定：人民法院在审理行政案件中，经审查认为本法第五十三条规定的规范性文件不合法的，不作为认定行政行为合法的依据，并向制定机关提出处理建议。 **所以法院能做的是两件事：** **一，不作为认定行政行为合法的依据。** **二，向制定机关提出处理建议。** **本案的判决，走的就是第一条路。** **这也提示当事人：起诉时，可以「一并请求审查规范性文件」。** **请求写在起诉状里，法院就要审。** **不写，法院一般不主动审。**

申请先行支付，要准备什么、找谁、多久

**最后，把实操写清楚。** **找谁？** **参保地的医保经办机构（医保中心）。** **有些地方在政务服务中心设窗口，有些在医保局。** **先打电话问清楚：哪个窗口、要什么材料、表格在哪领。** **准备什么？按清单：** **一，身份和参保材料。** **身份证、社保卡、参保缴费记录。** **二，医疗材料。** **住院病历、诊断证明、费用清单、医疗费票据（原件或者加盖公章的复印件）。** **三，侵权事实证明材料。** **交通事故认定书、公安机关的证明、法院判决书或者调解书。** **四，第三人不支付的材料。** **这一项最关键，也是最容易被卡的地方。** **最好的材料是：法院的终结本次执行程序裁定书。** **次一等：第三人的书面拒付声明、村委会或者居委会的证明、多次催告无果的记录。** **如果是「无法确定第三人」：公安机关的立案证明、肇事逃逸的证明。** **五，书面申请。** **写清楚：什么时候受的伤、谁造成的、责任怎么划分、第三人为什么不付、申请先行支付多少钱。** **多久？** **法律没有规定统一的办理时限。** **实践中，各地一般规定在二十个工作日到六十日内作出决定。** **如果超期不答复，可以催办、可以投诉、可以起诉「不履行法定职责」。** **被拒了怎么办？** **三步：** **第一，要书面决定。** **不要接受口头答复。** **要一份《不予受理通知书》或者《不予支付决定书》。** **第二，看理由。** **最常见的三个理由：** **「超期」——按本案，如果依据是地方文件设定的期限，可以争。** **「材料不全」——补齐再交一次，或者要求书面列明缺什么。** **「第三人未穷尽执行」——需要提供终结本次执行的裁定，或者说明无法执行的原因。** **第三，救济。** **行政复议（六十日内）或者行政诉讼（六个月内）。** **起诉时，如果发现依据是地方文件，可以一并请求审查该文件。** **最后说一句这个案子的意义。** **它确认了一件事：** **地方不能用一个文件，把法律给的权利关掉。** **这个道理，听起来很基础。** **但实践中，「按文件办」是很多窗口的默认逻辑。** **文件说有期限，就按期限；文件说要这个材料，就要这个材料。** **很少有人问一句：这个文件，有没有权力这么规定？** **本案告诉你：可以问。** **而且问了，法院会答。** **这就是行政诉讼的一个功能：不只解决个案，还能纠正一个文件。** **虽然法院不能直接撤销文件，但它可以「不予适用」，并向制定机关提建议。** **一个案子判下来，这个文件在当地可能就改掉了。** **后面的人，就不用再撞这堵墙。** **最后说一个诉讼技巧：请求写「责令履行」还是「责令支付具体金额」？** **两种写法，效果不同。** **第一种：「责令被告履行医保基金先行支付的法定职责。」** **这是「履职之诉」。** **法院判了，被告还要再算一次、再决定一次。** **可能又要几个月。** **第二种：「责令被告于判决生效之日起若干日内向原告支付医保基金先行支付款若干元。」** **这是「给付之诉」。** **法院判了，直接可以申请执行。** **哪种更好？** **如果金额已经清楚（有票据、有结算单、有第三人责任划分），写第二种。** **如果金额还需要核定（比如部分费用是否属于医保范围有争议），写第一种，或者两种都写（「责令履行，并支付已核定部分」）。** **本案陆某芳写的是第一种（「责令履行医保基金先行支付的法定职责」），法院也这么判了。** **结果是：她还需再去一次医保中心，等核定、等支付。** **如果当时写成第二种，可能会快一些。** **这是本案给后来者的一个经验。** **另外，起诉时如果发现被告的依据是地方文件，记得在起诉状里加一句：** **「请求对被告作出被诉行政行为所依据的《某某实施细则》第三条第四款一并进行合法性审查。」** **依据是《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条。** **加了这一句，法院就要审这个条款。** **不加，法院一般不主动审。** **这一句话，可能改变的不只是你一个案子，而是一个地方的做法。**

因第三人侵权致伤、第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金应当先行支付，经办机构须依法定条件履行给付职责。社会保险法与先行支付暂行办法均未规定申请期限，地方规范性文件不得在上位法之外限缩权利；经办机构以地方文件设定的期限已过为由不予受理的，属不当限缩，该决定应予撤销，法院可不予适用该文件并向制定机关提出处理建议。