参考案例孟某诉滨海县医疗保险基金管理中心不履行给付基本医疗保险金职责案

一、案情速览

江苏滨海县村民孟某从二〇一六年起参加新型农村合作医疗并缴费。二〇一七年五月二十二日凌晨，他驾小型轿车沿京福线行驶时操作不当撞上道路中间护栏，车辆损坏、本人重伤，交警认定他负事故全部责任，医疗费共约四十余万元。

他两次申请补偿均被拒，理由是江苏省、盐城市、滨海县的方案都把「交通事故发生的医药费用」列入不予补偿范围。一审、二审均驳回，江苏高院提审后改判，判令医保中心六十日内依法履行补偿职责。

江苏高院认为，社会保险法与新农合条例对基金支付范围均采用否定列举式，保障范围较宽；因自身原因导致的单方事故，不属于「应当由第三人负担医药费用」的情形。地方规范性文件把全部交通事故一律排除，突破了上位法，法院不应参照适用。

二、裁判要点提炼

规范性文件不得违反上位法的规定。人民法院审理单独行政行为诉讼案件时，应当对行政行为依据的规范性文件进行合法性审查；经审查认为不合法的，不得作为认定行政行为合法的依据。

在不履行给付基本医疗保险金职责之诉中，地方规范性文件对产生交通事故的责任类型未予区分，突破上位法将不予补偿范围仅限定于「应当由第三人负担」的规定的，人民法院不应参照适用。参保人因自身原因导致单方交通事故受伤产生的医疗费用，属于基本医疗保险基金的补偿范围。

三、赵律师点评

一场自己撞上护栏的车祸，报销卡在了「交通事故」四个字

**先把事实说清楚，因为这个案子的每一个细节都有用。** **孟某是江苏省滨海县某村的村民。** **从二〇一六年起**，他参加了当地的新型农村合作医疗保险，**并且缴了费**。 **二〇一七年五月二十二日凌晨一点左右**，他驾驶一辆小型轿车，沿京福线由南向北行驶。 **行驶到一千二百七十八公里附近时，因操作不当，撞上了道路中间的护栏。** **结果：车辆损坏，他本人身体重伤。** **交警部门调查后认定：孟某负事故的全部责任。** **注意这个认定——「全部责任」。** **全部责任意味着：这场事故里，没有别人。** **没有对方车辆，没有行人，没有任何第三人。** **他自己撞的。** **伤得很重。事故发生后，他经多家医院救治才出院，医疗费用共计约四十余万元。** **四十多万，对一个农村家庭是什么概念，不用多说。** **他想到自己缴了新农合，于是去申请补偿。** **二〇一八年一月初**，他向滨海县医疗保险基金管理中心提出书面申请，请求对因交通事故产生的医疗费用进行补偿。 **被拒。** **二〇一八年六月**，他又申请了一次。 **又被拒。** **拒绝的理由，一句话就能说完：** **《江苏省新型农村合作医疗条例》《盐城市新型农村合作医疗实施方案》《滨海县新型农村合作医疗补偿方案》里都规定了——「交通事故所发生的医药费用」属于不予补偿的范围。** **所以他起诉了。** **请求判令滨海县医保中心向他核发医疗补偿金三十三万五千零四十九元。** **这个数字是怎么来的？**应该是扣掉了起付线、自费项目、报销比例之后算出的应付额。 **官司打了四年，三级法院，两种结论：** **江苏省建湖县人民法院，二〇一八年十月三十一日：驳回诉讼请求。** **江苏省盐城市中级人民法院，二〇一九年六月十八日：驳回上诉，维持原判。** **江苏省高级人民法院，二〇二一年九月二日：裁定提审。** **江苏省高级人民法院，二〇二二年七月一日：撤销一审、二审判决，判令医保中心六十日内依法履行补偿职责。** **为什么前面两级都判他输，高院却翻了过来？** **关键在一个很少被追问的问题上：** **「交通事故不给报」这条规则，本身合不合法？**

「应当由第三人负担」——这七个字是关键

**要理解这个案子，得先弄清一个制度设计的原理。** **基本医疗保险为什么一般不给交通事故买单？** **不是因为「交通事故」这四个字不好听，而是因为——** **有别人该赔。** **你被车撞了，撞你的人要赔医药费；** **这种情况下医保再去报，等于让全体参保人替侵权人掏钱。** **所以《社会保险法》第三十条第一款写的是：** **「应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。」** **看清楚了——排除的不是「交通事故」，排除的是「应当由第三人负担」。** **这两个概念，范围差得很远。** **「交通事故」是一个事由；** **「应当由第三人负担」是一个责任归属。** **一场交通事故里，可能有人该赔，也可能没人该赔：** **被别人撞了，对方全责 → 应当由第三人负担 → 医保不报，找对方要。** **自己撞护栏，自己全责 → 没有第三人 → 不存在「应当由第三人负担」→ 医保该报。** **本案就是第二种。** **江苏高院在判决里把这层意思讲得很清楚：** **「因自身原因导致单方交通事故受伤产生的医疗费用，不属于『应当由第三人负担医药费用』的情形。」** **紧接着一句：** **「因此，孟某因其自身原因导致的单方交通事故产生的医疗费用属于新型农村合作医疗基金的补偿范围。」** **这两句话，是整个判决的转折点。** **那地方的规定为什么能把它排除掉？** **因为地方文件写的是「交通事故所发生的医药费用不予补偿」——** **它把「交通事故」这个事由，直接等同于「第三人负担」这个责任归属。** **这一步等同，就是越界。** **高院还讲了一层立法技术上的道理，很值得看：** **「在明确保险基金支付范围时，《社会保险法》《江苏省新型农村合作医疗条例》均采用了否定列举式的立法技术，可见在保障范围上较为宽泛，体现了新型农村合作医疗作为一项基本医疗保障制度的根本属性。」** **什么叫「否定列举式」？** **就是：法律只列「哪些不报」，没列「哪些报」。** **凡是不在「不报」清单里的，原则上都该报。** **这与「肯定列举式」正好相反——那种是「只报清单上的，清单外一概不报」。** **立法者选哪种技术，反映的是态度：** **选否定列举，意思是「能报的尽量报」；** **选肯定列举，意思是「能少报就少报」。** **基本医保是社会保障的底线，立法者选了前者。** **地方文件把它改成后者，就违背了这个态度。**

规范性文件能不能拿来当挡箭牌

**这是本案最有普遍意义的部分，也是它被选进案例库的原因。** **医保中心的抗辩理由，本质上是：我是按规定办的，规定就是这么写的。** **这个抗辩在很多行政案件里都能听到，而且往往有效。** **但本案里，法院把它顶回去了。** **高院的说理分三步。** **第一步，承认地方有制定权。** **「依照《江苏省新型农村合作医疗条例》的相关规定，盐城市卫生行政部门虽有权制定与盐城地区实际情况相符的新型农村合作医疗补偿方案。」** **注意，这里没有否定地方的权力。**制定方案，是法定职权。 **第二步，划出边界。** **「但作为地方规范性文件，其有关社会保险基金支付范围的规定，不得与《社会保险法》《江苏省新型农村合作医疗条例》确立的新型农村合作医疗补偿规则相违背。」** **这句话的意思是：** **你可以细化，但不能改规则。** **细化是「把上位法说得更具体」；** **改规则是「把上位法的范围缩小或扩大」。** **前者合法，后者违法。** **第三步，下结论。** **「《盐城市新农合实施方案》《滨海县新农合补偿方案》不应当将本案孟某所遭遇的单方交通事故产生的医疗费用排除在补偿范围之外。」** **然后是那句最要紧的：** **「故滨海县医保中心依据《滨海县新农合补偿方案》的规定，拒绝对参保人孟某的医疗费用予以补偿，系适用法律错误，应予纠正。」** **要旨把这一层提炼成了两条：** **一条是普遍规则：规范性文件不得违反上位法；法院审理行政案件时应当对行政行为依据的规范性文件作合法性审查；经审查认为不合法的，不得作为认定行政行为合法的依据。** **另一条是具体到医保**：地方文件对交通事故的责任类型不作区分、一律排除的，法院**不应参照适用**。 **「不应参照适用」这五个字，分量很重。** **它意味着：这份文件还在，还有效，但对这个案子不管用。** **法院不能直接宣布文件无效——那是另一个程序的事；** **但它可以在个案里拒绝适用。** **这就是司法审查的「个案拒绝适用权」。** **对老百姓来说，这个权力的意义在于：** **当行政机关说「规定就是这样」的时候，你可以问一句：这个规定，合法吗？**

自己摔伤、自己撞伤，医保到底报不报

**把这个案子的规则，扩大到日常生活里，能回答一连串实际问题。** **情形一：自己开车撞护栏、撞树、翻沟里。** **跟本案一样。没有第三人，不属于「应当由第三人负担」，医保该报。** **情形二：被别人撞了，对方全责。** **有第三人该赔。医保不报，找对方和对方的保险公司要。** **情形三：被别人撞了，但对方逃逸，找不到人。** **这时候怎么办？** 《社会保险法》第三十条第二款写明了：医疗费用中**应当由第三人负担**，第三人不支付或者无法确定第三人的，**由基本医疗保险基金先行支付**；基金先行支付后，**有权向第三人追偿。** **注意「先行支付」这四个字。** **意思是：先给你治，钱由基金垫上，之后基金自己去找肇事者要。** **这一条很多人不知道，白白扛了医药费。** **情形四：自己走路摔了、骑车摔了、在家干活伤了。** **没有第三人，正常报销。**这一类从来不在排除范围内。 **情形五：工伤。** **走工伤保险，不走医保。**这是另一套制度。 **情形六：交通事故，但责任是双方各一半。** **这种情况实务上比较复杂：** **属于第三人（对方）应当负担的那一部分，医保不报；** **超出对方责任比例、由自己承担的那一部分，理论上应当可以报。** **但很多地方是一刀切——只要有交通事故认定书，全额不报。** **本案的判决，恰恰给了这种情况下的人一个抓手：** **「一刀切」的地方文件，突破了上位法，法院不应参照适用。** **再说一个操作层面的提醒。** **被拒的时候，一定要拿到书面答复。** **不要只听窗口一句「这个不报」就走了。** **书面答复里会写明依据哪份文件、哪一条——** **这份答复，就是你往后主张「该文件违法」的靶子。** **本案孟某能打赢，很大程度上是因为整个流程都留下了书面痕迹：** **申请是书面的，拒绝是有理由的，理由是引了具体文件的。** **这些痕迹，最后都变成了证据。** **最后说一句时间的代价。** **二〇一七年受伤，二〇一八年申请被拒，二〇一八年起诉，二〇二二年改判。** **五年。** **五年之后他才拿到那句「应当履行补偿职责」。** **这个长度，是这个案子最沉重的地方。**

医保不给报的清单，逐条看

**这个案子讲的是「交通事故能不能报」。** **但很多人更想问的是：医保到底哪些不报？** **《社会保险法》第三十条列了四种，一条一条说。** **第一项：应当从工伤保险基金中支付的。** **意思是：工伤的医疗费，走工伤保险，不走医保。** **为什么要分开？** **因为工伤保险的待遇更高（全额报销、还有伤残津贴），不能重复享受。** **实务提醒：如果是工作中受伤，一定要先申请工伤认定——** **很多单位会让员工「先走医保」，这是错误的，会损失待遇。** **第二项：应当由第三人负担的。** **这一项就是本案的核心。** **注意「应当由第三人负担」，不是「有第三人参与」。** **判断标准是：** **有没有人依法应当赔偿你？** **有 —— 医保不报，找那个人要；** **没有 —— 医保该报。** **本案自己撞护栏，没人该赔，所以该报。** **第三项：应当由公共卫生负担的。** **什么意思？** **指传染病防治、免疫规划、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务。** **这些由公共卫生经费出，不走医保基金。** **比如：免费接种疫苗、结核病规范治疗的部分项目。** **第四项：在境外就医的。** **这一项很明确：出国（境）看病的费用，医保不报。** **为什么？** **因为医保基金是属地管理的，境外医疗行为无法监管、无法审核。** **再说地方文件常见的「加码」排除项。** **除了上面四项，各地方案里往往还有一些，常见的有：** **美容、整形、减肥、增高的费用；** **自伤、自残、自杀（精神疾病除外）的费用；** **酗酒、斗殴、吸毒的费用；** **交通肇事、医疗事故等应当由第三人负担的费用；** **非疾病治疗性的费用（如体检、保健）。** **这些排除项，哪些合法、哪些不合法？** **判断标准，就是本案确立的那条：** **有没有突破上位法划定的范围。** **比如「美容整形不报」——合理，因为它不属于「疾病治疗」。** **比如「斗殴不报」——合理，因为它是违法行为导致的。** **比如「交通事故一律不报」——不合理，因为它把「无第三人」的情形也排除了。** **这个区分，就是本案的实践价值。** **最后说三个操作提醒。** **第一，出院结算时先问清楚：这次是「不予支付」还是「不予受理」。** **「不予受理」是程序问题（材料不齐、不在本地），可以补；** **「不予支付」是实体问题（不属于支付范围），要争。** **第二，拿到书面决定，看清它引的是哪一条。** **引「《社会保险法》第三十条」的，看它属于哪一项；** **引地方方案的，看它有没有突破上位法。** **第三，别放弃「先行支付」这条路。** **第三人该赔但找不到、或者不赔的，可以申请基金先行支付。** **这一条很多人不知道，白白垫了钱。**

基本医保排除的不是「交通事故」，而是「应当由第三人负担的医疗费用」。自己全责的单方事故没有第三人，就不在排除之列。地方规范性文件可以把上位法细化，但不能把范围改小；一律排除全部交通事故的规定，突破了上位法，法院在个案中不应参照适用。被拒时务必拿到写明依据的书面答复，那是往后主张的靶子。