骗取医保基金、社保基金，会构成什么罪、怎么判——先给结论。先有行政责任，再有刑事责任。行政层面，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，同样要退回并处罚款，还可能被暂停相关医药服务、解除服务协议、吊销执业资格。数额达到刑事标准的，可能构成诈骗罪，按刑法关于诈骗公私财物的规定定罪量刑。
一、骗社保基金，行政上怎么处理？
结论：退回＋罚款，还可能被暂停、解除协议。
- 《中华人民共和国社会保险法》第八十八条
- 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
- 《中华人民共和国社会保险法》第九十四条
- 第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
这两条是配套的：第八十八条管行政责任，第九十四条明确「构成犯罪的还要追究刑责」。也就是说，退钱和罚款不是终点，只是起点——如果数额、情节达到刑事标准，案件会被移送司法机关。
二、骗医保基金，定点医药机构要承担什么？
结论：退回、罚款、暂停服务、吊销资格。
- 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条
- 第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
- （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
- （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
- （三）虚构医药服务项目；
- （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
- 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
把这四种情形翻译成日常说法就是：诱导或协助别人冒名就医、开虚假证明、串通虚开单据；伪造、篡改、销毁病历和票据；凭空捏造诊疗项目；以及其他骗保行为。常见被点名的还有分解住院、挂床住院、过度诊疗、重复收费、串换药品等行为，这些在条例第三十八条中另有规定，同样要承担责任。
定点医药机构骗保，法院怎么定性？案例库有直接裁判：
裁判规则1.定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出，对组织、策划、实施人员，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。 2.对于医保骗保犯罪，应当重点惩治幕后组织者、职业骗保人等。对于招募人员实施医保骗保犯罪，形成犯罪集团的，对组织、指挥犯罪集团骗取医保基金的首要分子依法从重处罚。
给你的启示这条裁判给出两个要点：一是定性——定点医药机构以非法占有为目的骗取医疗保障基金支出，对组织、策划、实施人员按诈骗罪处理，同时还构成其他犯罪的按重的那个罪名算；二是打击重点——幕后组织者、职业骗保人，组织、指挥犯罪集团骗取医保基金的首要分子依法从重处罚。普通人值得记住的是“以非法占有为目的”这个前提：挂床住院、虚开药品、冒名就医这些做法，只要数额达到刑事标准，就落在诈骗罪的射程里；主动退回、配合调查，是争取从宽的现实路径。
三、数额大了，构成什么罪？
结论：一般按诈骗罪处理。
- 《中华人民共和国刑法》第二百六十六条
- 第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
实践中，骗取医保基金、社保基金的行为，通常按照诈骗罪定性：行为人虚构事实、隐瞒真相，让经办机构陷入错误认识并处分基金，符合诈骗的构造。至于「数额较大」「数额巨大」的具体标准，由司法解释和相关规定确定，各地执行标准可能不同，具体以办案机关适用的标准为准。如果同时触犯其他罪名，则依照处罚较重的规定处理。
四、哪些常见做法容易「踩线」？
结论：出借医保卡、挂床住院、重复报销，风险都很实。
- 把医保卡借给别人用，或者用别人的卡就医：这是冒名就医，个人和协助的机构都可能被追责。
- 挂床住院、小病大治：人没住院却办住院、能门诊却安排住院，属于虚构或者虚增医药服务。
- 把不属于医保支付范围的项目纳入医保结算。
- 重复报销：同一笔费用在医保和商业保险、单位之间重复报销。
- 串通开虚假票据、虚假证明。
- 冒领养老金、失业金、工伤待遇：隐瞒真实情况或者伪造材料领取待遇。
要特别提醒：出借医保卡不只是「帮个忙」。卡里的钱虽然是个人账户，但报销部分属于医保基金，冒名就医报销就是骗取基金；轻则被追回、罚款，重则按诈骗追究刑事责任，还会影响本人后续的医保待遇。
五、出事了怎么办？
结论：尽快停止、主动退赔，争取从宽。
如果已经发生骗保行为，尽早停止并主动退还，如实说明情况，是重要的从宽情节。同时要注意保存好能够说明来龙去脉的材料，比如就医记录、缴费凭证、与机构沟通的聊天记录等，避免被认定为「主观明知」的程度被夸大。具体如何处理，一定要结合案件事实判断，建议在办案机关介入前后都先咨询专业律师。
一句话总结
一句话：骗取医保基金、社保基金，先要退回骗取的资金并处二倍以上五倍以下罚款，定点医药机构还可能被暂停服务、解除协议、吊销资格；数额达到刑事标准的，按诈骗罪定罪量刑——出借医保卡、挂床住院、重复报销这些看似「小事」的做法，风险都是实实在在的。相关内容还可参阅诈骗罪和民事欺诈怎么区分？、养老诈骗常见套路怎么防范？与骗取贷款罪需要哪些资料和证据？。
以上内容为一般性法律知识分享，不构成正式法律意见；具体案件请结合证据情况咨询执业律师。