医保基金使用监督管理条例：医保卡能不能借家人、药店刷米面油会怎样、住院返现算不算骗保

一句话定义

《医疗保障基金使用监督管理条例》是 2021 年 5 月 1 日起施行的行政法规，国务院令第 735 号公布，共五章五十条。它管的是「医保这笔钱怎么花、谁不能乱花、乱花会怎样」：定点医院和药店怎么提供服务、参保人怎么使用自己的医保凭证、经办机构怎么结算、行政部门怎么检查，以及违反之后退回多少、罚多少倍、暂停结算多久、几年内不许再干这一行。

这部条例最容易被人忽略，因为它的名字看起来像「管医院的文件」。实际恰恰相反：条例第四章专门给个人设了罚则，第四十一条是普通人最可能撞上的一条。把医保卡借给父母住院、帮亲戚刷几盒药、听信「免费住院还返现」去躺几天，这些在很多人眼里是「人之常情」或者「占了点小便宜」，在这部条例里都有明确后果。

理解它，要抓住一个区分：医保卡里的钱分两个口袋，一个是个人账户（自己缴的那部分，可以按规定家庭共济），一个是统筹基金（大家凑的、报销用的）。个人账户怎么给家人用，是另一套规则，见医保共济怎么给家人用；而把自己的医保凭证交给别人冒名就医、住院，动的是统筹基金，性质完全不同，本文讲的就是后者。

构成要件与适用条件：管哪些钱、管哪些人、管哪些行为

一、管哪些钱

第二条划的范围是：基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及其监督管理。第四十九条又补了两句：职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等资金的使用监督管理，参照本条例执行；居民大病保险资金的使用按国家有关规定执行，医保行政部门加强监督。

换句话说，凡是政府主导的、用于看病报销的钱，基本都在射程内；具体哪些药、哪些项目能报，由医保目录和支付标准划定。唯一需要区分的是商业健康保险——商业保险的理赔纠纷走保险合同，不适用本条例。

二、管哪些人

条例把主体分成五类，责任各不相同：

第一类，定点医药机构，包括定点医疗机构（医院、社区卫生服务站、诊所）和定点零售药店。这是被管得最重的一类，条例第十五条、第十六条给了十几项具体义务，第三十八条、第三十九条、第四十条给了三档罚则。

第二类，定点医药机构的工作人员。处方医师、药师、收费员、医保办人员，个人也可能被处分、被吊销执业资格。

第三类，参保人员。第十七条、第十九条是义务条款，第四十一条是罚则。

第四类，医疗保障经办机构。负责签服务协议、结算拨付、待遇审核，第三十六条、第三十七条约束它。

第五类，医疗保障等行政部门及其工作人员。第十八条禁止收受贿赂，第四十七条追究滥用职权、玩忽职守。

三、管哪些行为

条例把违规行为分了两层，这个分层是理解罚则的钥匙。

第一层是「违规使用」，不要求有骗的故意。典型是第十五条列举的那些：分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品和耗材、诱导或协助他人冒名就医购药。这一层对应第三十八条、第三十九条。

第二层是「骗取基金」，要求有骗的目的和手段。第二十条规定的四种方式：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等资料；虚构医药服务项目；以及其他骗取方式。这一层对应第三十七条、第四十条、第四十一条第二款。

同一个行为，落在哪一层，后果差好几倍。医院多开了一次检查，属于第一层，罚造成损失的 1 至 2 倍；医院虚构了一次根本没做的检查，属于第二层，罚骗取金额的 2 至 5 倍，还要暂停相关科室的医药服务，甚至吊销执业资格。

四、四道门槛之外的例外

条例也留了几处缓冲。第十五条第二款规定，除急诊、抢救等特殊情形外，提供基金支付范围以外的医药服务，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。这条是「自费项目必须告知同意」的法规依据，反过来，医院没告知就让患者自费，属于第三十九条第六项的违规。

第三十条给了一个程序上的缓冲：涉嫌骗取基金但拒不配合调查的，才可以暂停结算；经调查不属于骗取的，按规定结算。也就是说，暂停结算是调查手段，不是处罚结论。

三方义务：机构、个人、经办各要做什么

一、定点医药机构：六项硬义务

第一，实名核验。第十五条要求执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的医疗保障凭证。刷别人的卡、拿别人的电子凭证开药，机构有核验义务，没核验就属于违规。

第二，合理必要。按诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。判断标准是诊疗规范，不是患者要求。

第三，如实出具单据。向参保人员如实出具费用单据和相关资料。这一条看着平常，实际是患者事后维权的关键——没有明细，就无法证明哪一笔是虚记的。

第四，不得串换。串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，是药店最常见的问题：把化妆品、保健品、米面油在系统里录成药品结算。

第五，不得诱导、协助冒名或虚假就医购药。医院门口拉人「免费住院」、中介组织「体检返现」，都落在这一项。

第六，保管资料并传送数据。第十六条要求保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、出入库记录，及时通过医保信息系统全面准确传送数据，向社会公开医药费用和费用结构。这一条是检查的基础，资料不全本身就是第三十九条第二项的违规。

二、参保人员：三条禁令

第十七条给了权利也给义务：持本人凭证就医购药，主动出示接受查验；妥善保管凭证，防止他人冒名使用；因特殊原因委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明；按规定享受待遇，不得重复享受。

第十九条是最容易被忽视的一条：不得利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。开药出来卖给收药的人、把医保开的药折价换成现金，都在这条里。

第二十条是总禁令，对机构和个人的表述是一体的：不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁资料，或者虚构医药服务项目等方式骗取基金。

三、经办机构：不能只当出纳

第十条到第十三条把经办机构的角色定得很实：建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付；定期向社会公开基金收入、支出、结余；与定点机构建立集体谈判协商机制，合理确定预算金额和拨付时限；按协议及时结算拨付。

第十三条还给了机构一个对等的救济口子：经办机构违反服务协议的，机构有权要求纠正，或者提请医保行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。这一点常被误解成「医保局说什么就是什么」，其实协议关系是可以争的。

法条依据

以下条文按条例原文逐字引用，全文可查《医疗保障基金使用监督管理条例》。

罚则：三档罚款与四种资格后果

条例第四章的罚则，可以按主体和主观状态排成一张表来看。

一、机构：三档罚款

第一档，一般违规，第三十八条。责令改正，可以约谈负责人；造成损失的，责令退回，罚损失金额的 1 倍以上 2 倍以下；拒不改正或者造成严重后果的，暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下的医药服务。这一档覆盖分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材项目、为转卖药品提供便利、把范围外费用纳入结算。

第二档，管理不到位，第三十九条。责令改正，可以约谈；拒不改正的，处 1 万元以上 5 万元以下罚款。这一档罚的是「制度没建、资料没存、数据没传、信息没报、费用没公开、自费没告知、检查不配合」这七类管理性义务。

第三档，骗取，第四十条。责令退回，罚骗取金额 2 倍以上 5 倍以下；暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下的医药服务，直至解除服务协议；有执业资格的，吊销执业资格。更要紧的是第二款：机构以骗取为目的，实施了第三十八条所列行为之一并造成损失的，直接按第四十条处理。这一款是「升格条款」，把一般违规升级成骗保，罚则从 1 至 2 倍跳到 2 至 5 倍。

二、机构负责人：5 年禁业

第四十三条是一条容易被低估的条款：造成基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人 5 年内禁止从事定点医药机构管理活动。罚钱罚的是单位，这条罚的是人，而且罚的是「再也不能管这行」。

三、个人：暂停结算加倍数罚款

第四十一条分两款，结构很清楚。

第一款是三种情形：把自己的医保凭证交给他人冒名使用；重复享受待遇；利用待遇机会转卖药品、接受返还现金实物或者其他非法利益。后果是责令改正；造成损失的责令退回；属于参保人员的，暂停医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月。

第二款是升格：以骗取为目的实施上述行为并造成损失，或者使用他人凭证冒名就医购药，或者伪造资料、虚构服务项目骗取基金，除按第一款处理外，还要按骗取金额处 2 倍以上 5 倍以下罚款。

这里有个实务细节必须说清：暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付（第三十条第二款）。也就是说，处罚不只是「不能刷卡」，而是「这段时间看病要自己先掏全款，事后再按手工报销流程处理」。对慢性病患者、需要长期服药的人，这个后果比罚款更直接。

四、经办机构与行政部门

经办机构未建制度、未履行职责、未公开收支的，第三十六条责令改正并对责任人处分；经办机构骗取基金的，第三十七条责令退回并处 2 至 5 倍罚款。收受贿赂、取得其他非法收入的，第四十二条没收违法所得并对责任人处分。侵占、挪用基金的，第四十四条责令追回、没收违法所得、对责任人处分。

第四十八条是兜底条款：构成违反治安管理行为的，给予治安管理处罚；构成犯罪的，追究刑事责任；给单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。这一条把行政责任、刑事责任、民事责任三条线接上了。骗取医保基金达到一定数额，实践中常按诈骗罪处理，行政罚款不免除刑事追责。

与相邻概念的区别

一、与家庭共济：一个是允许，一个是禁止

这是最需要掰开的一处。职工医保个人账户的钱，按规定可以授权给配偶、父母、子女共济使用，这是政策明确允许的，操作路径是先办授权绑定，再在定点机构结算，绑定之后共济账户的钱可以正常使用。

但「把卡直接递给家人去刷」是另一回事：凭证是实名的，就医记录会落在持卡人名下，形成虚假的诊疗记录和基金支出。前者是账户资金的家庭共用，后者是凭证冒用，落入第四十一条第一款第一项。

一句话区分：走共济绑定，钱可以共用；不走绑定，卡不能借人。

二、与骗取社保待遇：同源不同门

挂靠参保、伪造病历骗取待遇，是另一条线，处理依据在社会保险法和相关司法解释，见骗取社保待遇的法律后果。两者的关系是：动的是医保基金，走本条例；动的是养老、工伤、失业待遇，走社保那条线；两者都构成犯罪时，走刑事。

三、与医疗保障法：母法与专门法

《医疗保障法》是 2026 年 8 月 28 日公布、2027 年 1 月 1 日施行的法律，规定的是医保制度的基本框架，包括基金使用和监督管理的基本原则。本条例是它的前身法规之一，施行更早、规定更细。法律施行后，本条例中与法律不冲突的部分继续有效，冲突的部分按法律执行。基本框架见医疗保障法。

四、与按病种付费：一个管钱怎么花，一个管钱怎么算

按病种付费（DRG、DIP）是医保与医院之间的结算方式，管的是「一个病种打包给多少钱」；本条例管的是「这笔钱花得对不对」。医院因打包价超支而推诿病人，不属于本条例的调整范围，但分解住院、挂床住院属于。见按病种付费。

五、与医疗服务合同：行政责任之外的民事线

患者在医院被多收费，可以走民事主张返还；医院被医保局罚款，是行政责任。两条线可以并行，罚款不进患者口袋，退费才是患者的。这一点常被误解成「举报了就能拿到钱」，实际能拿到的是举报奖励（第三十五条），不是罚款分成。

六、与商业保险欺诈：法域不同

商业健康险的骗保，适用保险法；医保基金的骗保，适用本条例加刑法。有些人同时投了商业险和医保，一次住院两头报，前者是保险合同问题，后者是本条例第四十一条第二项的重复享受待遇。

实操指引

一、个人：三条底线和三个动作

三条底线：卡不外借；不重复报销；不把医保开的药转卖或者换现金。

三个动作。第一个动作是给家人办共济绑定，用正规渠道把个人账户的钱用起来，别用借卡这个笨办法。第二个动作是每次就医购药核对费用明细，尤其注意有没有没做过的检查、没拿过的药；发现问题当场要求更正，并保留清单。第三个动作是接到「免费住院」「体检返现」「刷卡返现」之类的招揽，一律拒绝并可以举报，这类招揽背后往往是虚构服务项目。

二、被暂停结算了怎么办

先弄清楚是三件事中的哪一件：是涉嫌骗取且拒不配合调查被暂停（第三十条），还是已被认定违规被暂停（第四十一条）。前者是调查措施，配合调查、说明情况后可以恢复；后者是处理决定，期限 3 至 12 个月，期满恢复。

如果对处理决定不服，条例第三十一条要求作出决定前听取陈述申辩、决定后告知复议和诉讼权利，可以据此申请行政复议或者提起行政诉讼。期限、材料、管辖按行政复议法和行政诉讼法办。暂停期间发生的医疗费用需要全额垫付，记得保留所有票据，事后按当地手工报销流程办理。

三、举报怎么做才有用

第三十五条给了两条：任何组织和个人有权举报投诉；查证属实的按规定给予奖励。举报要想起作用，关键在证据的可用性，而不是情绪。有效的材料通常包括：费用明细清单、处方、病历复印件、缴费凭证、现场照片、录音录像、涉事机构名称与时间。举报渠道是当地医保部门的举报电话、信箱、线上平台，也可以打 12345 转办。

需要提醒的是，举报奖励的金额和条件按各地规定执行，不是按罚款比例分成，也不是举报就一定有奖。

四、机构：合规的六个抓手

第一，把实名核验落到系统里，挂号、接诊、收费、发药四个环节都要核验，不能只在前台看一眼。

第二，把「合理必要」做成可核查的记录，尤其是检查项目和用药指征，病历里要写清为什么做。

第三，把自费项目告知做成书面或者电子确认，第三十九条第六项罚的就是没告知。

第四，把串换彻底断掉，药店的非药品一律不进医保结算通道，系统里做硬隔离。

第五，把资料保管和数据上传当成日常，第三十九条七项里有三项是管理和数据义务。

第六，把内部管理制度建起来，第十四条要求专门机构或者人员负责，定期自查、及时纠正。有制度的机构，在第三十八条的处理中通常能争取到「责令改正」而非「暂停服务」。

五、一个算例

某定点医院以「免费体检、住院还返三百」招揽参保老人住院，虚构检查项目，共骗取基金 20 万元。处理后：责令退回 20 万元；按第四十条处骗取金额 2 至 5 倍罚款，即 40 万至 100 万元；暂停相关科室 6 个月至 1 年的医保服务；有执业资格的吊销执业资格；造成重大损失的，主要负责人 5 年内禁业。参与的老人，按第四十一条第一款处理：责令改正、退回相应费用，暂停联网结算 3 至 12 个月；如认定为以骗取为目的，另处 2 至 5 倍罚款。

同一件事，医院是主体，老人也是主体，两边都要处理。这一点在宣传中常被漏掉，很多人以为是「医院骗保，跟病人没关系」。

六、被检查时的配合边界

条例第二十七条给了检查组七项措施，包括进入现场、询问、调阅资料、记录录音录像、封存可能被转移隐匿灭失的资料、聘请第三方机构协助。第二十九条要求检查人员不少于 2 人并出示执法证件。这两条给了机构两个可以主张的点：一是核对人数和证件，二是对封存要求出具清单。

配合不等于放弃申辩。第三十一条明确，作出行政处罚或者行政处理决定前应当听取陈述、申辩，决定后应当告知复议和诉讼权利。实务中有效的申辩通常围绕三件事展开：这笔费用有没有实际发生（病历、检查报告、影像、药品出入库）、有没有超出诊疗规范（临床路径、指征记录）、损失金额怎么算（逐笔核对，而不是按总额推定）。把这三件事的材料准备齐，比在口头上争「我们没有骗保」有用得多。

常见问题

医保卡能不能给父母买药

不能直接把卡给父母去刷。正确的做法是办理个人账户家庭共济授权，绑定后父母可以用共济账户的钱在定点机构结算。直接给卡，就诊记录落在卡主人名下，属于凭证冒用。

帮亲戚刷几盒降压药，会有什么后果

属于将本人凭证交由他人冒名使用，第四十一条第一款第一项。后果是责令改正、退回费用，暂停联网结算 3 至 12 个月；如果被认定为以骗取为目的，还要按骗取金额 2 至 5 倍罚款。

药店说可以刷医保卡买米面油、洗衣液，能刷吗

不能。这是典型的串换，机构落入第三十八条第四项，个人可能落入第四十一条第一款第三项（获取其他非法利益）。刷了之后一旦被查，机构要退钱罚款，个人的费用也可能被追回。

住院还能拿返现，是真的吗

不是福利，是骗保的招揽手段。医院诱导住院、虚构服务项目，落入第四十条；参与的个人落入第四十一条。这类案子近年查得很多，参加的人往往要退钱、被暂停结算，重的还被追究刑责。

一次住院，医保报完还能用商业保险报吗

可以。医保报销和商业健康险理赔是两个法律关系，不冲突，前者见医保报销。不行的是一次住院在两地医保重复报销，那属于重复享受待遇。

异地就医没备案，报销比例降了，算不算被罚

不算。待遇降低是备案规则的结果，不是行政处罚。异地就医的规则见医保报销与异地就医备案全流程。

医院让我签自费同意书，能不签吗

可以拒绝，也可以要求换成医保范围内的替代方案。第十五条第二款要求范围外服务经同意，第三十九条第六项罚的是未经同意就提供。签字前要看清单，知道自费多少、为什么自费。

举报医院骗保，我会不会被泄露信息

第三十五条明确要求对举报人信息保密。实践中要注意的是举报材料的提交方式，尽量通过官方渠道，不要在公开平台发布含个人信息的证据。

基金先行支付和这个条例是什么关系

先行支付是另一种情形：第三人侵权（比如交通事故）应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定，由基金先行支付，之后再向第三人追偿。见医保基金先行支付。它解决的是「先治还是先等钱」的问题，不是骗保问题。

条例施行前的行为会被追吗

条例 2021 年 5 月 1 日施行。对施行后的行为适用本条例；施行前的行为，按当时有效的规定处理。骗保行为持续到施行后的，按本条例处理。

数字与期限速查

• 施行日期：2021 年 5 月 1 日。
• 公布：2021 年 1 月 15 日，国务院令第 735 号；条文共五章五十条。
• 一般违规罚款：造成损失的 1 倍至 2 倍。
• 管理义务违规罚款：1 万元至 5 万元。
• 骗取基金罚款：骗取金额的 2 倍至 5 倍。
• 暂停医药服务：相关责任部门 6 个月至 1 年。
• 暂停个人联网结算：3 个月至 12 个月，期间费用全额垫付。
• 负责人禁业：造成重大损失或严重不良社会影响，5 年。
• 监督检查人员：不得少于 2 人，须出示执法证件。
• 举报：查证属实按规定奖励，举报人信息保密。
• 追回资金去向：退回原基金财政专户；罚款和没收违法所得上缴国库。