参考案例胡某勇诉中国某人寿保险股份有限公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷案

一、案情速览

二〇一九年六月，胡某勇在体检时发现肾功能、肝功能多项指标异常，同年十一月、十二月又接受门诊治疗。二〇二〇年六月八日，其妻洪某南通过保险代理人发送的微信链接，为丈夫投保人身保险，并对《人身保险投保提示书》《免除保险人责任条款说明书》《人身保险投保书》逐一签字确认。

《人身保险投保提示书》的健康告知部分共有八项询问，其中三项直接指向本案：过去一年是否门诊检查或服药、过去三年医学检查结果是否异常、过去五年是否住院检查或治疗。上述询问，投保人与被保险人均填写「否」。投保后保险公司电话回访，就保单是否收到、回执是否亲笔签名等再次确认，投保人均予肯定答复，并缴纳了两期保费。

二〇二一年十月二十日，胡某勇因慢性肾脏病五期入院治疗，出院后申请理赔。保险公司于同年十二月二十一日作出拒赔决定，解除合同、不退保费，理由是投保前存在疾病病史而未如实告知。胡某勇以线上投保、代理人从未当面询问和说明为由起诉。一审判决赔付重大疾病保险金八十万元；保险公司上诉后，二审撤销一审判决，改判驳回全部诉讼请求。

二、裁判要点提炼

投保人的如实告知义务是法定义务。保险人因投保人违反法定或约定义务而享有解除合同权利的条款，不属于免除保险人责任的条款，无须履行明确说明义务即产生法律效力。以保险人未尽提示说明义务为由支持理赔，属于适用法律错误。

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，但法律并未限制询问的形式。保险人通过线上链接、电子提示书的方式提出询问，投保人完成电子签名确认的，应当认定保险人已履行询问义务。配偶作为投保人对被保险人投保前的体检异常、门诊治疗、住院治疗情况知情的，未在相应询问项下如实告知，构成故意不履行如实告知义务。

三、赵律师点评

一审输在把「解除权条款」当成了「免责条款」

这个案子一审二审结论完全相反，分歧点只有一个法条适用：**投保人没有如实告知、保险人因此享有的解除权条款，算不算「免除保险人责任的条款」？** **一审的思路是：** 保险公司没有当面说明，所以这份合同里限制理赔的条款都没生效，那就该赔。**二审直接把这个前提推翻了，援引的是保险法司法解释二第九条：** **「保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。」** **这句话的实务含义很硬：** **如实告知义务是法律直接规定的，不是合同给的。** **保险公司不需要「告诉你」你有如实告知义务，你本来就有。** **所以「因为没说明，所以免责条款不生效」这条抗辩，在「未如实告知」这个争点上不成立。** **这一点很多当事人搞混。** **免责条款（比如战争不赔、酒驾不赔）保险公司必须提示说明，否则不生效；** **但如实告知义务和据此产生的解除权不是免责条款，不适用「未说明即不生效」的规则。** **这就是全国范围内这类案件保险公司胜诉率较高的法理基础。**

线上投保的询问，法律上是算数的

被保险人的主张很有代表性：**「整个过程都在线上，代理人一次都没当面问过我，这算什么询问？」** **二审的回应是把「询问」这个概念拆开：** **法律只要求保险人「提出询问」，没有规定必须是什么形式。** **书面可以、口头可以、线上可以、线下也可以。** **本案保险公司举证说明了三件事：** **代理人通过微信发送了线上投保链接；** **投保人确认自己完成了提示书和投保书的电子签名；** **系统确实通过电子提示书的健康告知模块逐项提出询问。** **三条成立，询问义务就履行完了。** **这里最关键的证据是那一份《人身保险投保提示书》的电子签名——** **它同时证明了两件事：询问发出过，投保人看见过。** **对普通人的提醒是直接的：** **手机上点「同意」的那一刻，法律上等同于你在纸质投保单上签字。** **投保链接里的健康告知那一页，务必逐条看清再点，不要当成注册协议一样划过去。** **事后说「我没注意」「字太小」，在电子签名面前很难成立。**

配偶投保，为什么「我不知道」站不住

本案投保人是妻子，被保险人是丈夫。**妻子抗辩说：他的身体情况我不清楚。** **二审没接受，理由落在「明知」的认定上：** **投保人是配偶，共同生活，对丈夫投保前体检异常、门诊治疗、住院治疗的情况「理应清楚知晓」。** **而且这位投保人此前投过其他人身保险，清楚健康情况对承保的重要性。** **再加一个细节：** 判决专门说了一句——**如实告知只要求投保人如实陈述其知道的事实，不要求投保人具备辨识「体检结果异常」与「肾脏疾病」之间关联性的能力。** **这句话把边界划得很清楚：** **你不需要懂医学，但你不能假装没看见体检报告上的箭头。** **健康告知问的是「检查结果是否异常」，不是「你是否患有某种疾病」。** **问异常，答异常，就这么简单。** **所以「我不懂这个指标意味着什么」不是抗辩理由；** **「检查报告上写着异常，我答了否」才是事实问题。** **这条对家里给老人、给配偶投保的人尤其重要：** **代填健康告知时，体检报告、门诊记录、住院记录都要摆出来对一遍。**

八项告知填了「否」，代价是八十万

结果层面要讲清楚，因为这是最直观的教训：**一审判决赔八十万，二审一分不赔，而且不退保费。** **为什么连保费都不退？** 因为保险法第十六条第四款：**投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担责任，并不退还保险费。** **「故意」和「重大过失」的差别就在这里：** **重大过失，解除合同但要退保费；故意，解除合同且不退保费。** **本案被认定为故意——** **理由是询问事项明确（门诊、检查异常、住院三项都问了）、投保人有投保经验、且三项全部答「否」。** **三个事实叠起来，很难解释成「不小心漏了」。** **这里给两条实用建议：** **第一，如果身体确实有异常，正确做法不是隐瞒，而是如实告知后看保险公司怎么核保。** **结果可能是加费、除外责任、或者拒保——但至少理赔时不会全盘落空。** **第二，如果已经被拒赔，先看拒赔理由落在哪一条：** **是「未如实告知」（拼的是询问项与真实情况是否对应），** **还是「免责条款」（拼的是保险公司有没有提示说明）。** **两条路径的举证方向完全相反，别打错方向。** **本案就是打错了方向——用免责条款的规则去打未如实告知，一审赢、二审输。**

两年不可抗辩，不是万能挡箭牌

很多人听说过「合同成立满两年，保险公司就不能解除」这条规则。**本案要特别说清楚，因为它容易让人产生错误预期。** **保险法第十六条第三款确实规定：** **自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，应当承担赔偿或者给付保险金的责任。** **本案合同二〇二〇年六月成立，二〇二一年十月出险，** **不满两年，所以这条规则没有适用空间。** **但更重要的是理解它的适用条件：** **这条抗辩针对的是「解除权」本身，不是无条件的赔付承诺。** **实务中对「带病投保、恶意骗保」的情形，各地把握并不一致；** **而且如果投保时就是故意隐瞒重大事实，即便过了两年，也可能面临其他抗辩。** **所以正确的理解是：** **两年规则是保险公司的「解除权时限」，不是投保人的「免责金牌」。** **想靠「熬过两年」来解决隐瞒问题，风险很高。** **本案给出的正面示范反而更值得记住：** **健康告知那一页，如实填；拿不准的，把体检报告交给代理人看。** **这一页填对了，后面所有争议都不会发生。**

健康告知那一页，填的时候一分钟，赔的时候八十万。