参考案例段某某等诉某财险股份有限公司某分公司人身保险合同纠纷案

一、案情速览

二〇二〇年五月十四日，叶某红在外卖平台注册成为众包骑手，首次接单时由某科技公司为其投保骑手保障组合产品保险，意外身故、残疾保额六十万元，叶某红支付保费三元，由平台扣收。电子保单上没有投保人和被保险人的签名或签章。

投保后，叶某红手机中的保险说明载明：突发疾病身故最高赔偿六十万元，承保在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或四十八小时内经抢救无效死亡的情形；保险期间自当日第一次接单起至当日二十四时。当日十八时四十分，叶某红在商业街晕倒，门诊诊断为脑出血，转院后病历记载脑干出血、双瞳散大、无自主呼吸、无手术指征、随时有死亡可能，次日在家中死亡。

受益人索赔后，保险公司以事故发生时叶某红配送的是另一平台订单、不符合合同生效条件，且死因未查明、仅应承担不超过限额百分之十的赔偿责任为由拒赔。一审判决赔付六十万元，保险公司上诉，安徽省芜湖市中级人民法院二审驳回上诉、维持原判。

二、裁判要点提炼

众包骑手虽通过外卖平台投保商业保险并实际支付保费，但投保人、被保险人和保险受益人均为骑手本人，而非外卖平台。保险合同未明确约定骑手在配送投保平台之外订单时发生保险事故保险人免赔的，保险人以事故发生时所配送订单并非代为投保的平台订单为由主张免赔的，人民法院不予支持。

案涉保险单及保险说明系保险人单方提供、供不特定投保人重复使用的格式条款。保险人以电子投保形式销售，主张因既往病史导致突发身故、须由有鉴定资质机构确定死因等免赔事由的，应当提交充分有效证据证明已就相关免责条款作出足以引起注意的提示和明确说明，否则该免赔事由不能成立。

三、赵律师点评

三块钱的保险，保的是骑手还是平台

这个案子的第一层，是搞清楚这三块钱保费到底买了什么。**保险公司的抗辩逻辑是这样的：** **你是在我们合作的外卖平台接单时投的保，保费也是平台扣的，那这份保险保的就是你在该平台的配送。** **你出险时在送另一家平台的单，不在保障范围。** **法院没有接受，它拆开了两个概念：** **谁投的保，和谁被保。** **判决先给众包骑手下定义：** **通过面向公众开放的外卖平台注册、自行决定是否接单配送的骑手，** **平台对其工作时间、接单数量不作硬性要求，** **可以同时选择在多个平台工作，人身依附性并不紧密。** **这几句话很关键——** **它承认了众包骑手「多平台跑单」是这个职业的常态，不是违约。** **然后是本案的核心认定：** **「案涉保险为商业保险而非工伤保险，投保目的是为保障骑手的人身安全及分担致人损害的赔偿责任，** **保费出自骑手，保险受益人是骑手而非美团平台。」** **一句话：钱是你自己出的，保的是你自己的命，不是平台的运力。** **既然是保你自己，那你在哪个平台跑单，跟这份保险没关系。** **平台只是代收保费的通道，不是保险利益的归属方。**

格式条款没说的事，不能出险后补上

第二层的论证更硬，因为它把「没说」这件事的责任明确压在保险公司身上：**判决的表述是：** **「某财险公司作为保险格式合同的提供方，应知悉该类被保险人的工作特性及可能存在的风险隐患，** **若其基于降低自身赔付风险的考量，则需对『众包骑手』的兼职属性进行限制，** **并在保险条款中明确注明若『众包骑手』配送投保平台之外的订单发生保险事故时不予理赔，** **但其在保险条款中并未特别说明。」** **这段话的结构值得学：** **第一，你明知道这个群体是多平台跑单的（应知悉工作特性）；** **第二，你要是想排除这种情况，你完全有能力写进条款（需明确注明）；** **第三，你没写（并未特别说明）。** **三条一摆，责任归属就清楚了。** **这不是法院在替投保人解释，而是在说：** **条款是你单方拟的，你漏掉的风险，不能事后转嫁给投保人。** **实务中这个逻辑可以反复使用——** **凡是保险公司事后主张的「不在保障范围」，先回条款里找：** **有没有明确写出来？** **写了但没提示说明？** **没写只是想当然？** **本案是第三种。**

既往症免责和「必须尸检」，两条都没生效

保险公司还提了两个免赔事由，都被驳回了，理由是同一个：**没尽提示说明义务。** **第一个，既往病史导致突发疾病身故不赔。** **第二个，发生猝死必须由有鉴定资格的医院或公安部门指定法医鉴定机构尸检，** **未能提供证明材料导致无法确定死亡原因的，按不超过身故限额百分之十赔付。** **这个「百分之十」条款，是本案里最需要警惕的设计——** **它把「举证不能」的后果，直接转化成了「按一成赔」。** **说白了：你没做尸检，我就只赔一成。** **法院的审查很干脆：** **这两条「显然属于免除保险人责任条款」，** **保险公司应提交充分有效证据证明已提请对方注意——** **比如用黑体字特别标记，或者以颜色、大小、下划线等方式特别标记。** **而本案现有证据看，没有。** **所以两条都不成立，按六十万全额赔。** **这里给一个非常实用的提醒：** **买这种按天、按单扣费的小额意外险，几乎没有人会去读条款。** **但条款里恰恰藏着这类「按比例减赔」的设计。** **一旦出险，第一件事是把保单和保险说明完整调出来（通常在手机应用的订单或保障记录里），** **逐条比对保险公司援引的免责条款，** **看它有没有被加粗、加大、变色——** **这个形式审查，往往比实体争论更有效。**

外卖骑手出事后，家属该做什么

这个案子对骑手家庭的现实意义很大，可以整理成一份行动清单：**第一，先固定「接单」这个事实。** **本案保险合同生效的时点，是系统扣收保费之时——** **判决明确：「自系统扣收骑手保费之时，保险合同生效。」** **所以接单记录、扣费记录、当日保费流水，是最基础的证据。** **第二，保存保险说明全文，不要只截一张图。** **本案关键条款全在手机应用的「保险说明」里，包括保险期间、承保范围、免赔规则。** **出事后这些内容可能会随应用版本更新而消失，务必第一时间完整录屏或逐屏截图。** **第三，病历要齐全。** **本案能赢，很大程度靠病历链条完整：** **门诊诊断脑出血、转院病历记载脑干出血、双瞳散大、无自主呼吸、无手术指征、维持生命体征、次日死亡。** **这条链证明了两件事：** **在岗期间发病，以及四十八小时内抢救无效死亡。** **第四，别急着接受「按一成赔」。** **这是保险公司的单方主张，不是法定结论。** **本案从「只赔百分之十」到「全额六十万」，中间隔着的就是一次诉讼。** **最后补一句：** **这类按单扣费的骑手险，和工伤保险是两回事。** **本案叶某红是众包骑手，与平台不存在劳动关系，** **所以商业保险是他家庭能拿到的第一笔钱，值得认真对待。**

三块钱买的是自己的保障，不是平台的排他条款。