参考案例杨某等诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案

一、案情速览

二〇一九年十一月二十三日，李某丙通过手机投保意外伤害保险，主险保险金额十万元，另附加意外伤害医疗保险一万元、意外伤害生活津贴保险一千五百元、疾病住院医疗保险一万元，保险期间一年，总保费七十元。保单载明被保险人职业类别为一至四类，赔付比例一至四类百分之百，超出四类、五至六类为基本保额的百分之一，以出险时职业为准。

二〇二〇年十一月十三日，在某建筑公司材料集散地，他人维修钢架管时机器扭动架管，碰到在机器旁工作的李某丙，致其受伤，经抢救无效死亡。保险公司按五类职业即基本保额的百分之一理赔，并主张附加意外伤害医疗险适用补偿原则，因医疗费已由用人单位承担故不予赔付。

受益人不服起诉。法院查明，投保页面虽有「同意投保须知、产品条款、特别约定」的按钮，但页面并无职业类别分类的具体信息。北京市西城区人民法院判决保险公司支付保险赔偿金十万零三百八十五元，驳回其他请求，双方均未上诉，判决已生效。

二、裁判要点提炼

保险合同中按被保险人职业类别确定赔付比例的条款，虽属保险责任范围条款，但其内容实质构成对保险人给付责任的限制，保险人应当在投保时采取合理方式提请投保人注意，并就具体职业类别的划分、职业对理赔金额的影响作出说明。

保险人仅在特别约定、投保须知中列明五至六类职业按基本保额百分之一赔付，但未列明具体职业类别，亦未举证证明投保时询问了被保险人的具体工作内容、告知其职业类别及该类别对理赔金额影响的，应当认定未将该条款提请投保人注意，该条款不成为合同内容，保险人应按基本保额全额赔付。

三、赵律师点评

「职业类别」这五个字，条款里没有落点

这份保单的核心条款是这样写的：**一至四类赔百分之百，五至六类赔百分之一。** **看上去很完整，实际上缺了最关键的一块——** **一到六类，分别是什么职业？** **判决查明的事实是：投保页面根本没有职业类别分类的具体信息。** **没有分类表，投保人怎么知道自己属于第几类？** **更关键的是，保险公司也没有举证证明投保时问过李某丙具体干什么活。** **所以整个投保过程是这样的：** **点链接、填信息、点同意、付七十块。** **全程没人问过一句「你是做什么工作的」。** **出险之后，保险公司拿着一份投保人从未见过的职业分类表，说你是五类，只能赔百分之一。** **这就是本案最关键的一句认定：** **「其未将具体的职业类别予以列明，亦未提交证据证明在投保时询问了李某丙的具体工作内容、告知其职业的具体类别以及其职业类别对保险理赔金额的影响。」** **三个「未」，条款就落不了地。** **这个逻辑可以推广到所有按类别定赔付比例的产品：** **分类表没有随投保页面展示、没有在投保时确认，比例条款就是空的。**

它到底是「责任条款」还是「免责条款」，为什么重要

本案有一个技术性但很要紧的定性问题：**这个百分之一的赔付比例条款，属于「保险责任条款」还是「免除保险人责任的条款」？** **保险公司主张是前者——责任范围条款，我想保多大范围就保多大范围，不需要特别说明。** **法院的处理很巧：** **先把定性说清楚——** **「该条款属于保险责任条款，即属于保险人承担保险给付责任范围的条款。」** **看起来是支持了保险公司。** **但紧接着转向：** **「条款中关于赔付比例的限制涉及对某保险公司保险责任的限制，其应在投保人进行投保时采取合理的方式提请对方注意。」** **也就是说：** **定性上算责任条款，但只要内容上限制了赔付，就要尽提示说明义务。** **这一步很关键，它绕开了「是不是免责条款」的争论。** **实务中保险公司常拿「这是责任范围不是免责」来挡，** **本案的回答是：定性不决定义务，效果才决定义务。** **你限制了赔多少，你就得让投保人知道。** **法律依据上，判决援引的是《民法典》第四百九十六条关于格式条款提示说明的规定。** **这条路径比保险法第十七条更宽——** **因为保险法第十七条管的是「免除保险人责任的条款」，而民法典管的是所有「与对方有重大利害关系的条款」。** **赔付比例百分之一，当然属于重大利害关系。**

「钢骨结构工人」是怎么被认定的，又为什么被推翻

保险公司认定李某丙是五类职业，理由是：**他是在钢管现场工作、被维修中的架管碰伤，所以是「钢骨结构工人」。** **法院的回应只有一句，但很有分量：** **「仅以李某丙被工地中的钢管砸伤为由，认定其在钢管现场工作属于钢骨结构工人，依据不足。」** **为什么依据不足？** **因为「在现场」不等于「从事该工种」。** 事发地点是材料集散地，李某丙是在机器旁工作，被扭动的架管碰到——**这是旁观者被波及，不是操作者。** **受益人一方的主张是：他是建筑工地的零杂工。** **零杂工和钢骨结构工人，职业类别差着好几档，赔付比例差着一百倍。** **法院没有直接认定他是什么工种，而是把这个认定责任压回给保险公司：** **你主张他是五类，你要证明。** **而保险公司唯一的证据就是「被钢管砸伤」这个事实。** **这个倒置非常重要。** **在保险纠纷里，主张免赔、减赔的一方是保险人，举证责任在保险人。** **所以遇到按职业类别减赔的案子，追问三个问题：** **第一，你凭什么认定我的职业类别？** **第二，认定依据是哪份文件、什么标准？** **第三，投保时你问过我做什么工作吗？** **本案三个问题，保险公司一个都没答上来。**

附加医疗险为什么没赔：补偿原则的另一面

本案还有一个争点值得单独说：**附加意外伤害医疗保险一万元，法院没支持。** **理由是补偿原则——** **李某丙的医疗费九万二千余元，全部由用人单位承担，受益人自己没掏钱。** **判决的表述是：** **「该项保险适用补偿原则，保险事故发生后被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可相应扣减被保险人从第三者已取得赔偿金。」** **这条规则和人身险的「定额给付」形成对照，值得记牢：** **定额给付型（重疾险、意外身故伤残）——** **买多少赔多少，从别处拿到钱不影响，可以叠加。** **费用补偿型（医疗费用险）——** **只补实际损失，从别处报销过的不再重复赔。** **判定的关键不是产品名字，而是条款性质：** **写的是「按保险金额给付」，就是定额给付；** **写的是「对实际支出的医疗费用给付」，就是费用补偿。** **实践中大量投保人以为「我买了几份医疗险就能赔几份」，** **结果第二份、第三份都拿到「已从其他途径获赔」的拒赔通知。** **这不是保险公司耍赖，是这类产品的设计本身如此。** **所以本案最终赔了十万零三百八十五元（主险十万＋医疗险超出免赔额部分三百八十五元），** **主险部分按百分之百赔，医疗险部分按实际自付部分赔。** **两条规则各管一段，界限很清楚。**

没告诉过我的职业分类表，不能拿来算我的赔款。