参考案例王某龙诉天津某保险公司人身保险合同纠纷案

案号：（2023）津01民终7819号天津市第一中级人民法院 · 人身保险合同纠纷 · 二审 · 2023-10-13

本案来源已核实（参考案例），判决书全文见文末折叠附录，当事人信息已脱敏。

一、案情速览

王某龙曾在保险公司从业，明知自己二〇一七年体检就查出甲状腺结节，投保时在「是否患有结节、甲状腺疾病」栏勾「否」；一年内他在七家公司投保九份重疾险，累计保额二百四十九万元，交了一期保费就确诊甲状腺乳头状癌。

法院认定：健康询问具体明确、投保人明知故隐属故意未如实告知，该事项足以影响承保决定（核保结论为除外或延期），保险公司三十日内行使解除权合法有效——五十万保险金一分不赔。

规则确立：询问采用的疾病名称与医院诊断常用名称一致的即属具体明确；体检报告记载的相关事项未告知的，构成未履行如实告知义务。

二、裁判要点提炼

保险人询问被保险人健康情况所使用的疾病名称与医院诊断常用名称一致的，询问具体明确；投保人的体检报告或诊断结论中记载的相关事项未如实说明的，构成未履行如实告知义务。

投保人明知自身健康状况故意不如实告知，且该事项足以影响承保决定的，保险人自知道解除事由之日起三十日内、合同成立二年内解除合同的，解除合法有效，不承担给付保险金责任。

三、赵律师点评

一份体检报告埋下的雷

王某龙的投保操作堪称「专业」：二〇一七年十月体检，报告明确写着「甲状腺右侧叶单发结节，大小约一点零乘一点零厘米」；二〇二〇年九月他在天津某保险公司投保人身保险，《个人情况告知书》里「是否患有或被怀疑患有不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物」「是否患有甲状腺疾病」两栏，他都勾了「否」——投保过程还是他本人操作。更扎眼的是他的身份和节奏：此人曾是人寿保险公司的从业人员，二〇一九年十月至二〇二〇年十月，他在七家保险公司投保九份重疾险，累计保额二百四十九万元。交了一期保费，确诊甲状腺乳头状癌，向本案保险公司申请理赔五十万。保司核赔期间调查出体检报告，三十日内解除合同、拒赔。官司打到二审，维持拒赔。

如实告知义务的三步审查

裁判把如实告知争议拆成三步，每一步都有清晰的锚点。第一步，询问是否具体明确：告知义务限于询问范围，而询问明不明晰以「名称是否与医院诊断常用名称一致」判断——告知书直接列了「结节」「甲状腺疾病」，与体检报告的「甲状腺结节」完全对应，询问具体明确，保司举证到位。第二步，有没有如实告知：王某龙自认知情、勾了「否」、本人操作，未告知成立。第三步，是不是故意：从业经历（懂核保规则）、短期内多家公司高额投保（典型的逆选择操作）、交一期保费即出险（时间节奏可疑），三点叠加，故意认定没有悬念。三步走完，保险法第十六条的解除权要件齐备。

为什么保险公司的解除是有效的

带病投保案件里投保人常用的两条防线，本案都被逐一攻破。防线一：「这个病不影响承保」。法院调取了保司内部核保规则——对甲状腺结节的处理是除外或延期，也就是说如实告知的话根本拿不到这份标准合同——「足以影响承保决定」成立，这正是保险法十六条解除权的实质要件。防线二：「两年不可抗辩期已过」。保险法确实规定合同成立超过二年不得解除，但本案合同成立到理赔申请不足两年，保司又在知道解除事由之日起三十日内行使权利——期限双重要件都卡在合法区间。两条防线都失守的根源，还是那份隐瞒的体检报告。给所有投保人的大白话版：健康告知问什么答什么，体检报告里有什么报什么——隐瞒的代价不是打折，是归零。

健康告知的正确姿势

给投保人的四条实操：第一，告知以「书面询问」为准，问到的必须答，没问的不用主动展开——这是有限告知原则，两头都别过度；第二，把自己的体检报告、就诊记录翻一遍，凡与询问疾病名称沾边的（结节、息肉、囊肿、增生），一律如实勾选，拿不准就提交资料走人工核保；第三，警惕「故意不如实告知」的认定要素——从业背景、短期多单、集中投保高额重疾险，这些行为模式本身就会成为「故意」的证据；第四，确实带病投保被拒的，走核保的正规出口：除外责任承保、加费承保、延期，都比日后被解除合同强。保险合同是射幸合同，它的公平建立在双方诚实之上——赌保险公司查不到体检报告的人，最后都查到了。

九份重疾险、二百四十九万保额、一期保费、一场癌症——这套操作在法庭上被三步拆穿。健康告知不是形式题，是保险合同的地基；地基造假，五十万保险金连地基一起塌。

四、判决书全文（点开阅读 · 发布前已做脱敏核查）

原告王某龙诉称：王某龙为自己在天津某保险公司投保了人身保险。保险期间内，王某龙确诊患甲状腺乳头状癌。按照保险合同约定，天津某保险公司应向王某龙给付首次重大疾病保险金人民币500000元（币种下同）和住院关爱津贴保险金5500元，并豁免保险费。天津某保险公司以“故意不履行如实告知义务”为由解除合同，不给付保险金。遂诉至法院，请求判令：1.天津某保险公司向王某龙给付首次重大疾病保险金500000元和住院关爱津贴保险金5500元；

2.确认天津某保险公司解除保险合同行为无效，继续履行该合同并豁免该合同后续各期保险费。

被告天津某保险公司辩称：原告王某龙在投保时对自己患有甲状腺等多种疾病以及自己的同业投保情况均没有如实告知，且患病和同业投保情况都足以影响核保结论。天津某保险公司拒绝理赔、解除合同并不予退还保费的行为并无不当。

法院经审理查明：2020年9月，王某龙在天津某保险公司投保人身保险。在保险合同《个人情况告知书》第6项“您是否患有不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物......”，以及第7项“您是否患有或被怀疑患有甲状腺疾病......”中，王某龙均勾选“否”。天津某保险公司对甲状腺结节的核保结论为除外或延期。保险期间内，王某龙确诊患甲状腺乳头状癌。王某龙于2022年4月12日向天津某保险公司申请理赔。在核赔期间内，天津某保险公司经调查了解到王某龙于2017年10月进行了体检，其体检报告载明“超声检查项目显示：甲状腺右侧叶见边界尚清晰的单发结节，大小约1.0×1.0cm,CDFI：血流未见明显异常。”2022年5月7日，天津某保险公司以“故意不履行如实告知义务”为由解除合同，并不给付保险金。此外，王某龙曾是另一人寿保险公司的从业人员。

2019年10月至2020年10月期间，王某龙在包含本案天津某保险公司在内的七家保险公司共投保九份重疾险，累计保险金额2490000元。王某龙在庭审过程中认可投保之前知道自己患有甲状腺结节，且投保时未告知天津某保险公司，投保过程系其本人操作。

天津铁路运输法院于2023年5月24日作出（2023）津8601民初753号民事判决：驳回原告王某龙的全部诉讼请求。宣判后，王某龙不服，提起上诉。天津市第一中级人民法院于2023年10月13日作出（2023）津01民终7819号民事判决：驳回上诉，维持原判。本案的争议焦点有二：一是王某龙是否履行了如实告知义务；二是天津某保险公司解除案涉保险合同的行为是否有效。

一、王某龙是否履行了如实告知义务第一，关于天津某保险公司的询问是否具体明确。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条第一项规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”天津某保险公司提交的保险合同中含有《个人情况告知书》，其中第6项“您是否患有或被怀疑患有癌症、白血病、淋巴瘤、不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物......”，第7项“您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病、脑血管病......甲状腺疾病......”。故可以认定天津某保险公司的询问具体明确。

第二，关于王某龙是否履行了如实告知义务。根据保险法第十六条第一项规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”保险合同订立时，投保人明知与保险标的或者被保险人有关的情况，属于投保人“应当如实告知”的内容。本案中，王某龙认可投保之前知道自己患有甲状腺结节，且投保时未告知天津某保险公司，在上述询问对应的被保险人和投保人处均勾选为“否”，投保过程系其本人操作。故可以认定王某龙在投保时未就保险公司的健康询问进行如实告知。

第三，关于王某龙未履行如实告知义务是否存在故意。王某龙具有保险从业经历，其在明知自己存在甲状腺结节的情况下，短期内在多家保险公司投保多份重疾保险，累计保险金额近2500000元。王某龙仅交纳一期保险费，便确诊患甲状腺乳头状癌。

综上，审理法院认定王某龙未如实告知自己患有甲状腺结节的情况系故意。

二、天津某保险公司解除案涉保险合同的行为是否有效第一，王某龙未如实告知的事项是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。保险合同是射幸合同。保险公司在承保人身保险时会对被保险人健康状况进行询问，从而评估承保风险。针对被保险人存在甲状腺结节的情况，天津某保险公司内部的核保结论为除外或延期。王某龙未向天津某保险公司未如实告知的行为，足以影响天津某保险公司决定是否同意承保。

第二，天津某保险公司是否在法定期限内行使合同解除权。根据保险法第十六条的规定，保险人因投保人未履行如实告知义务而获得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。王某龙于2022年4月12日向天津某保险公司申请理赔，后天津某保险公司得知王某龙在投保前有甲状腺结节并未如实告知，遂于三十日内解除保险合同，且该保险合同自成立起未超过两年，故天津某保险公司系在法定期限内行使了合同解除权，该解除合同的行为合法有效。在投保与疾病相关的险种时，保险人询问被保险人身体情况时所使用的疾病名称与医院诊断结果中常用的名称一致时，可以认定为该询问具体而明确。若投保人的就医诊断结果或体检报告结论中记载的事项与前述询问内容相关，但投保人不如实向保险人说明的，可以认定投保人未履行如实告知义务。