医疗纠纷投诉书（范本）
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投诉人：________，性别：____，出生日期：____ 年 ____ 月 ____ 日，身份证号：________，住址：________，联系电话：________。
（患者已死亡的，由近亲属投诉，并写明与患者的关系：________）
被投诉医疗机构：________（地址：________，统一社会信用代码或执业许可证号：________）。
涉事科室与医务人员：________。
致：________卫生健康委员会（或中医药主管部门）
患者于 ____ 年 ____ 月 ____ 日因 ________ 到被投诉机构 ________ 科就诊，接诊医务人员为 ________。诊疗过程：________（按时间写明入院、检查、诊断、用药、手术与出院的主要处置）。目前后果：□ 病情加重 □ 伤残（等级 ________） □ 死亡（时间 ____ 年 ____ 月 ____ 日） □ 其他：________。
1. 诊疗过错：________（如误诊漏诊、用药不当、手术操作失误、延误抢救等）；
2. 告知不足：________（如未说明替代方案、风险与费用，未取得书面知情同意）；
3. 病历问题：□ 未及时书写 □ 内容与事实不符 □ 拒绝复制或封存 □ 疑似涂改，具体情况：________。
1. 门诊病历、住院病历、检验检查报告的复印件；
2. 医疗费票据与用药清单；
3. 影像与病理资料：________；
4. 死亡病例讨论记录、尸检报告（如有）：________；
5. 其他：________。
依据《医疗纠纷预防和处理条例》《中华人民共和国医师法》及《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条、第一千二百二十二条、第一千二百二十五条的规定，请求：
1. 依法对该机构的诊疗行为与病历管理进行调查并作出处理；
2. 责令其限期整改，并向投诉人书面答复；
3. □ 委托进行医疗损害鉴定；
4. □ 赔偿医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等 ________ 元；
5. 将处理结果书面告知投诉人。
本人已就上述争议与该机构协商，协商情况：________。
投诉人（签名）：________
赵跃律师提示
- 争议一旦发生，第一件事是要求复印并封存全部病历，含病程记录、护理记录与影像资料，封存清单由双方签字，这是本案最关键的动作。
- 病历复印件要与封存件逐页核对；发现涂改、缺页、事后补记的，在投诉中单独列明，这常直接影响过错认定（《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条）。
- 向卫健委投诉走的是行政监督程序，不等同于索赔；赔偿可另行协商、申请医疗损害鉴定或者提起民事诉讼。
- 告知不足要写明未说明替代方案与风险、未取得书面知情同意，只写没跟我说清楚在投诉中很难被采纳（《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条）。
- 患者死亡的，对死因有异议应尽早提出尸检申请，超过期限可能无法查明死因，直接影响责任认定。
- 材料按就诊经过、争议焦点、证据、诉求四段写，事实按时间顺序列，情绪化描述越少越容易受理。
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