行政赔偿申请书（单独提起·范本）

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行政赔偿申请书

赔偿请求人：____，住所地____，法定代表人／负责人____，联系电话____。

（自然人写明姓名、性别、出生日期、住址、公民身份号码。）

赔偿义务机关：________（写明机关全称）

一、赔偿请求

1. 请求赔偿____（人身损害／财产损失）共计人民币____元，具体项目如下：

（1）财产损失：被扣押／查封／没收的____（物品名称、数量、价值）____元；

（2）停产停业损失：____元（期间__个月，月均利润____元）；

（3）医疗费、护理费、误工费：____元；

（4）搬迁费、临时安置费：____元；

（5）其他：____元。

2. 请求在法定期限内作出赔偿决定并支付赔偿金。

二、事实与理由

____年__月__日，赔偿义务机关作出____号____（行政处罚／行政强制／不作为），具体行为为____。该行为已被________人民法院（____）____行初字第____号行政判决确认违法（或已被复议机关撤销），判决于____年__月__日生效。

上述行为造成请求人如下损害：____（逐项对应损失，附证据）。

依据《中华人民共和国国家赔偿法》第九条，赔偿义务机关有本法第三条、第四条规定情形之一的，应当给予赔偿。

三、附证据材料

1. 确认违法的判决书／复议决定书复印件__份；

2. 损失清单及票据（购置发票、评估报告、租赁合同、工资表、纳税记录）__份；

3. 现场照片、视频、证人名单__份；

4. 主体资格证明、授权委托材料__份。

此致

________（赔偿义务机关）

赔偿请求人（签名／盖章）：____________

________年____月____日

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