国家司法救助申请书（范本）

申请人：姓名____，性别____，____年__月__日出生，民族____，住址____，公民身份号码____，联系电话____，系____案被害人／被害人近亲属（关系____）。

请求依照国家司法救助的有关规定，给予申请人司法救助金人民币____元。

1. 案件情况：____年__月__日，____（加害人）在____（地点）对申请人实施____（行为），造成申请人____（后果）。____人民法院于____年__月__日作出（____）____号刑事判决，判处____。

2. 赔偿情况：判决确定加害人应赔偿____元，但至今未实际赔付／仅赔付____元。经法院执行，查明加害人无可供执行的财产，已裁定终结本次执行程序（案号____）。

3. 生活困难情况：申请人因该案支出医疗费____元，丧失劳动能力／伤残等级____，家庭月收入____元，需赡养____人、抚养____人，现依靠____（低保／亲友接济／打零工）维持生活。

申请人系因犯罪行为遭受侵害，加害人无赔偿能力，申请人生活陷入急迫困难，符合国家司法救助的救助条件，恳请依法予以救助。

1. 身份证明、户籍证明__份；

2. 生效刑事判决书、执行裁定书（终结本次执行）__份；

3. 医疗费票据、病历、伤残鉴定意见__份；

4. 低保证、特困供养证明、建档立卡证明或村（居）委会出具的家庭困难证明__份；

5. 收入证明、家庭人口情况证明__份；

6. 收款账户信息（户名、开户行、账号）。

此致

________人民法院／________人民检察院

申请人（签名并按手印）：____________