参考案例仇某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

一、案情速览

二〇一七年九月一日，仇某在济南市某中学上学期间，经学校向保险公司交纳保费六十元，投保学生、幼儿意外伤害保险，含意外伤害保险、附加突发急性病身故保险、住院医疗保险（保险金额四万元）、意外伤害医疗保险，保险期限一年。

二〇一八年七月二十五日至八月六日，仇某因气胸在山东省立医院住院治疗，医疗费三万一千三百五十四元一角一分，扣除医保报销后个人支付一万九千六百八十五元五角七分。同年八月六日申请理赔，保险公司于十月十五日作出不予给付决定，理由是本次住院属治疗既往症，依保险条款第五条第六项属责任免除情形。另查，仇某在另一家保险公司投保住院费用补偿医疗保险，该公司已给付五千元。

仇某起诉后，保险公司抗辩称从未向其交付保险单和保险条款，也未举证证明履行过提示和明确说明义务。山东省济南市章丘区人民法院一审判决给付保险金一万四千六百八十五元五角七分；保险公司上诉，济南市中级人民法院二审驳回上诉、维持原判。

二、裁判要点提炼

保险条款中关于治疗既往症不予赔付的约定，以及关于医疗费用免赔额、赔付比例的约定，均属免除或者减轻保险人责任的条款。保险人未举证证明其在订立合同时已向投保人作出足以引起注意的提示并明确说明的，上述条款不产生效力，保险人应当在保险单载明的保险金额内赔付。

医疗保险合同属补偿性保险合同，应当适用损失补偿原则。因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。被保险人已就同一笔医疗费用从其他保险人获得理赔的，该部分应予扣除。

三、赵律师点评

学校代收的六十块钱，条款谁看过

这个案子的开场很日常：**学校统一组织投保，家长交六十块钱，孩子拿到一份保障。** **出险之后，保险公司说「治疗既往症不赔」。** **被保险人当庭说了一句话：** **「涉案保险系在学校投保的，至今未见到保险单和保险条款。」** **这句话把举证责任整个翻过来了。** **法院援引保险法第十七条第二款和保险法司法解释二第十三条：** **「保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。」** **而保险公司「未提交证据证实其已向投保人履行提示和明确说明义务」。** **结论：免责条款不生效，按约理赔。** **这个逻辑值得所有通过学校、单位、社区集体投保的人记住：** **你没见过条款，不代表你不能主张权利——恰恰相反，这正是你的抗辩。** **实务中「未收到条款」的举证很难，但方向是清楚的：** **谁主张已交付、已说明，谁举证。** **而保险公司要证明「已经把条款交给这位家长并逐条说明」，在集体投保场景下几乎做不到。** **所以这类案子的胜诉率其实不低。**

免赔额和赔付比例，也是免责条款

本案的第二层更精细，也更容易被忽略：**保险公司除了主张「既往症免责」，还拿条款第四条说事——** **那一条约定了医疗费用的免赔额和赔付比例。** **保险公司的思路大概是：免责不成立，那至少按免赔额和比例扣一扣。** **法院的回答是：不行，同一条规则管你。** **判决援引保险法司法解释二第九条：** **「保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等** **免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的『免除保险人责任的条款』。」** **这句话把「免赔额、免赔率、比例赔付」三类，明确归入免责条款。** **效果是：保险公司没提示说明的，这几项都不生效。** **于是判决的结论是：** **「该条款亦不生效，某保险公司应在保险单载明的保险金额内赔付。」** **直接在保险金额四万元以内，按实际自付金额赔。** **这一点的实务价值极大：** **很多拒赔案里，保险公司一边说「不符合保险责任」，一边又说「就算赔也要扣免赔额」。** **这是两套抗辩，但适用同一套规则——** **都要证明提示说明过。** **证明不了，两条都不成立。** **所以拿到拒赔通知书、看到里面提到「按比例赔付」「扣除免赔额」时，** **记得追问一句：这一条你提示说明了吗？**

但补偿原则这一关，绕不过去

前面赢了，不代表全额拿。**本案最能体现「两套规则并存」的地方就在这里：** **免责条款因未说明而不生效，被保险人赢了；** **但医疗保险的补偿性质，把他从别处拿到的五千元扣掉了。** **判决的表述是：** **「涉案医疗保险合同属补偿性保险合同，应当适用损失补偿原则，** **即因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。」** **结果是：一万九千六百八十五元五角七分，减去五千元，赔一万四千六百八十五元五角七分。** **这个处理的逻辑是：** **免责条款的效力问题，和保险的性质问题，是两条独立的线。** **前者输了，保险公司要赔；** **后者决定了赔多少——** **医疗费用险的底线是「填平实际损失」，不能通过保险获利。** **判决还专门解释了损失补偿原则的正当性：** **「尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的收益，这个原则主要是为了维护保险双方的利益，** **从而防止道德风险的发生，防止被保险人因保险而获取不当利益。」** **所以正确的预期是：** **医疗费用险买多份，不等于能多赔几份。** **真正能叠加的是定额给付型——重疾险、意外身故伤残、住院津贴。** **这两类产品的区别，买保险时就该分清。**

一张表看懂：哪些能叠加，哪些不能

把本案的规则整理成一张对照表，比记法条更实用：**能叠加（定额给付型）：** **重疾险、意外身故保险金、意外伤残保险金、住院津贴。** **特点：按保额或按天给付，与实际花费无关，多家投保多家赔。** **不能叠加（费用补偿型）：** **住院医疗保险、意外伤害医疗保险、门诊费用保险。** **特点：按实际支出报销，从医保、单位、其他保险公司拿过的部分要扣减。** **判断标准：** **看条款写的是「按保险金额给付」（定额），还是「对实际支出的医疗费用给付」（补偿）。** **看产品名字没用——** **很多产品叫「医疗津贴」，实际是费用补偿；** **有些叫「住院补贴」，才是真正的定额给付。** **本案给了一个具体的算式，可以直接套：** **实际自付金额 － 已从其他途径获赔金额 ＝ 本次可赔金额。** **一万九千六百八十五元五角七分 － 五千元 ＝ 一万四千六百八十五元五角七分。** **报案的顺序也有讲究：** **如果有多份医疗险，先报医保，再报一份商业险，最后报剩下的。** **因为每一家都会要求提供「已从其他途径获赔」的证明，** **顺序乱了会来回补材料，白白拖长理赔时间。** **本案还证明了一件事：** **保险公司不给付的理由站不住，不等于你能拿到全部诉求。** **诉讼请求的金额，要按补偿原则先算一遍，别把不能叠加的部分也算进去。**

条款没送到手上，就不能拿来拒赔；但花出去的钱，也只能赔一次。