参考案例何某等诉某保险公司人身保险合同纠纷案

一、案情速览

二〇一八年一月二十二日，郝某丙在线订立电子保险合同，投保重疾轻症保险，保险金额四十万元，保单生效日为同年一月二十三日零时。合同约定等待期九十天，至二〇一八年四月二十二日二十四时期满；等待期内患合同约定重大疾病的，保险人不承担给付责任。

合同释义部分将「初次发生」界定为「被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征」，该条款以一般字体显示，与其他条款在外观上无显著区别。二〇一八年四月十日起，郝某丙因双侧腮腺区肿大、间歇性发热多次就诊，超声提示颈部及腹腔多发肿大淋巴结；四月二十二日到血液科就诊，建议尽快活检；四月二十五日至五月八日住院，出院诊断为血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤；六月确诊非霍奇金淋巴瘤四期，七月九日病故。

受益人索赔后，保险公司以被保险人在等待期内已出现重大疾病相关症状为由拒赔。北京市西城区人民法院一审判决保险公司给付四名受益人各十万元及利息；保险公司上诉，北京市第二中级人民法院二审驳回上诉、维持原判。

二、裁判要点提炼

重疾险条款将「初次发生」界定为首次出现重大疾病的前兆或异常身体状况，但对接何种症状、体征、须经何种途径确认与所患重大疾病相关均无明确界定标准的，该释义属于概括性、兜底性描述。保险人据此对被保险人投保前的身体状况进行无限追溯，实质上免除了自身保险责任。

上述释义条款系保险人为重复使用而预先拟定的格式条款，其对「初次发生」作了限缩性解释，内容上构成隐性的免除保险人责任条款。该条款以一般字体显示，保险人亦无证据证明曾就该条款向投保人作出解释说明的，不发生效力。被保险人确诊重大疾病的时间在等待期届满之后的，保险人应当承担保险责任。

三、赵律师点评

「初次发生」这四个字，被释义改写了

重疾险的等待期条款，本来是个很清楚的约定：**九十天内确诊重大疾病，不赔；九十天后确诊，赔。** **判断标准是「确诊时间」，客观、可查、有病理报告。** **但这份合同在释义里加了一条：** **「初次发生，指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。」** **这一改，判断标准就从「确诊时间」变成了「症状出现时间」。** **差别有多大？** **确诊有病理报告，是硬事实；** **而「前兆」「异常身体状况」「相关症状及体征」是软描述，可以有无数种解读。** **判决把这个问题点得很透：** **「一般人并无法对『初次发生』得出明确的、符合通常理解且不存在歧义之理解与解释。」** **「对于何种症状、体征或须经何种途径确认与所患重大疾病相关均无明确的界定标准。」** **然后是最关键的一句：** **「任何人均可能在某一时间段出现某种异常状况，大部分疾病均可能存在一个或长或短的发展过程，** **保险人根据该释义对被保险人的身体状况进行追溯，则将免除自身的保险责任。」** **这句话的意思是：** **按这个释义，几乎所有重疾都可以往前追溯出一堆「前兆」，等待期就形同虚设了。**

「隐性免责条款」这个概念，值得记住

本案最有价值的地方，是法院给这类条款起了一个名字：**隐性免责条款。** **判决的表述是：** **「7.5条款对2.4条款进行了限缩性解释，其内容实质上系隐性的免除保险人责任的条款，且系一般字体显示，某保险公司亦未有证据证明曾就该条款向郝某丙进行解释说明。」** **拆开看这三层：** **第一层，定性——释义条款对主条款作了限缩性解释。** **主条款说「初次发生并被确诊」，释义说「首次出现前兆或异常」。** **一个字面是「确诊」，一个实际是「症状」。** **这就是限缩——把赔付门槛往前挪了。** **第二层，效果——实质上免除了保险人的责任。** **因为一旦往前追溯，等待期内有过任何异常就诊，都可以被拒赔。** **第三层，形式——一般字体显示，没加粗、没变色、没说明。** **三层成立，条款不发生效力。** **这个思路的普适性很强：** **很多保险合同会把「限制赔付」的内容拆开写——** **主条款写得宽，释义部分收窄，免责条款里再不提。** **这样从目录上看，它不在「责任免除」那一章，很容易被忽略。** **本案告诉你：看实质，不看章节位置。** **只要效果上是免除或减轻保险人责任，就要适用提示说明义务的规则。**

时间线是本案的胜负手

抛开法理，这个案子的事实时间线极其清晰，这是能赢的另一个原因：**二〇一八年一月二十三日，保单生效；** **四月二十二日二十四时，等待期届满；** **四月十日，首次就诊（腮腺肿大、发热）；** **四月十七日、十八日、十九日，超声发现多发肿大淋巴结；** **四月二十二日，血液科就诊，建议活检；** **四月二十五日至五月八日，住院，出院诊断血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤；** **六月，确诊非霍奇金淋巴瘤四期；** **七月九日，病故。** **保险公司的主张是：四月十日就开始有症状了，在等待期内。** **法院的回应很干脆：** **「虽然郝某丙在保险合同约定的等待期届满之前在医院进行过治疗，但均未确诊为案涉重大疾病，** **郝某丙确诊为『非霍奇金淋巴瘤』的时间在保险合同约定的等待期届满之后。」** **也就是说：** **条款效力被否定之后，回到主条款的「确诊时间」标准；** **按确诊时间算，四月二十二日之后确诊，等待期已过。** **这条时间线也提醒一件事：** **遇到等待期争议，把所有就诊记录的时间点按日排列，** **标出等待期届满那一天，看「确诊」落在哪一侧。** **这是最直观、最难被推翻的呈现方式。** **别只在口头上争「我那时候不知道这是癌症」。**

等待期本身合法，只是不能无限追溯

需要说清楚一点，避免误解：**法院并没有否定等待期条款的效力。** **判决专门用了一段解释等待期的正当性：** **「设置等待期是为了避免投保人的逆选择，比如带病投保、恶意投保，系保险法最大诚信原则的具体要求，** **等待期条款，符合保险行业惯例，不属于免责条款，保险人就此无须进行特别的明确说明义务。」** **这句话很重要：** **等待期本身是合法的，不需要特别说明。** **被否定的是把「确诊」偷偷改成「症状」的那个释义。** **两者的界限是：** **等待期＝一段时间内不赔（合法）；** **穿透等待期＝把等待期之前的所有身体异常都算进来（不合法）。** **这个区分对投保人和保险公司都成立：** **投保人不能因为本案就认为「等待期条款无效」；** **保险公司也不能因为等待期合法，就把追溯范围无限扩大。** **另外，本案还确认了一个常被忽略的点：** **保单未指定受益人时，保险金作为被保险人的遗产处理。** **本案四位继承人（配偶、父母、子女）各得十万元，是因为他们均享有同等继承权并同意平均分配。** **所以买重疾险时，尽量指定受益人——** **不指定，钱会走遗产程序，可能涉及继承纠纷，也可能涉及债务清偿问题。**

等待期可以等，但不能把等待期往前无限拉长。