参考案例艾某某诉某人寿保险股份有限公司等人身保险合同纠纷案

一、案情速览

艾某某曾系某保险公司理赔员，具有医学专业背景，二〇一七年三月至二〇一九年三月期间还代理另一家保险公司推销保险产品。二〇一八年九月二十四日，艾某某以自己为被保险人向某人寿保险公司投保重大疾病保险，基本保险金额八十五万元，交费二十年，年保费二万七千五百四十元。

投保书「财务和其他告知事项」第四项询问「您是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同」，艾某某回答「否」。经查，二〇一七年至二〇一八年期间，艾某某向八家保险公司投保十份重大疾病保险，保险金额累计六百四十四万元，其中九份投保单对同一询问事项均回答「否」，且各保单保额均落在免体检额度内、与免体检额非常接近；各保单缴费期间十九年至三十年不等，每年累计交纳保费二十余万元。

二〇一九年四月二十三日，艾某某被诊断为甲状腺乳头状癌，五月申请理赔。保险公司以投保时未如实告知向多家公司投保的事实、影响承保决定为由解除合同、拒赔。四川省成都高新区人民法院一审驳回其全部诉讼请求；艾某某上诉，成都市中级人民法院二审驳回上诉、维持原判。

二、裁判要点提炼

投保人未如实告知已购买多份重疾险，虽该告知事项属非健康告知事项，但结合险种本质、投保动机、行业惯例、最大诚信原则等因素综合评判，可以认定该告知事项与保险人评估风险之间存在因果关系，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率。

重疾险为定额给付型保险，本质上属收入损失补偿保险，而非使被保险人因投保获利。投保人在各公司免体检额度内分散投保、刻意规避体检而追求更高保额的，违背重疾险的性质和初衷，亦违背保险的最大诚信原则，保险人有权解除保险合同。

三、赵律师点评

健康告知之外，还有一类告知同样致命

很多人对如实告知的理解，停留在「有没有生病」这一层。**这个案子告诉你：不止。** **本案的核心询问，是一项非健康事项：** **「您是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同？」** **这一栏，艾某某填的是「否」。** **而事实是：八家公司、十份重疾险、累计保额六百四十四万元，其中九份对同一问题都答了「否」。** **判决对这一项的处理，用了一个很扎实的四步论证：** **第一，从重疾险的本质看。** **「重疾险产品是一种定额给付型保险，其本质上是一种收入损失补偿保险，** **而并非让患者及家庭因购买保险而致富。」** **第二，从投保动机看。** **十份保单、每年保费二十余万元，「与原告年收入水平相当，一定程度上有违常理」。** **第三，从行业惯例看。** **「连续多家投保的情况一般存在很高的逆选择风险，因此会从严处理」。** **第四，从最大诚信原则看。** **「原告隐瞒多份投保、刻意规避体检但又希望享受更高保额的投保方案，明显违背保险的最大诚信原则。」** **四步走完，结论是：这项告知与保险公司的风险评估之间存在因果关系。**

「免体检额度」这个词，藏着整个案子的关键

判决里有一个细节，普通人容易忽略，但它是全案的枢纽：**「均在免体检额度内（并且其体检保额与免体检额非常接近）。」** **这句话为什么要专门写？** **因为重疾险有个行业惯例：保额低于某个数额（免体检额度）就不用体检，直接承保。** **本案保险公司的免体检额度是一百二十万元。** **而艾某某在十家公司的保额，全部卡在这个额度之下、且「非常接近」。** **这意味着什么？** **如果他如实告知「我正在向其他公司投保」，保险公司就会知道他的总保额已经很高，就会要求体检、或者加费、或者拒保。** **因为他不说，每一家都以为他只买了自己这一份。** **这就是「分散投保规避体检」，是典型的逆选择。** **判决还补了一句很犀利的话：** **「以原告的专业能力，可挑选规模、产品、价格都较优的一家或几家公司投保，** **但事实上却分别选择了十家保险公司投保。」** **这句话在说：** **你本身是理赔员、有医学背景、还代理过保险产品，** **你完全知道怎么做对自己最有利——而你选择的做法，恰好是最能规避风控的做法。** **这个事实，让「我不懂」这条退路彻底封死。** **对普通人的提醒是：** **如果确实想在多家公司配置重疾险，如实告知，让保险公司去核保。** **多数情况下，合规的多份投保是可以成立的——** **但不能靠「每家都以为我只买了一份」来实现。**

这个案子输了，输在「专业身份」上

必须承认，这个案子的判决结果和当事人的特殊身份关系很大。**判决书开头就写明了两件事：** **艾某某曾任保险公司理赔员；有医学专业学习背景；还代理过保险产品销售。** **这三条身份信息，在后面的论证中被反复使用：** **判断「是否故意」时，说「原告对未如实告知有关事项存在故意」；** **判断「投保动机」时，说「以原告的专业能力」；** **判断「是否理解条款」时，说其具备专业背景。** **这意味着：** **同样的行为，普通人做，可能被认定为「重大过失」；** **专业人士做，就会被认定为「故意」。** **而这两者的后果差别很大：** **故意不告知——解除合同，不赔，不退保费；** **重大过失不告知——解除合同，不赔，但退保费。** **更重要的是举证难度：** **普通人可以主张「我不知道这也要告知」「我以为问的是生病」；** **专业人士很难这么主张。** **所以这个案子不能简单理解成「多买几份重疾险就违法」。** **正确的理解是：** **同一项告知事项，你的专业程度会影响法院对你主观状态的判断。** **对保险从业者、医护人员、法律从业者，这一点尤其要注意。**

对普通投保人的三条实用结论

抛开专业身份，这个案子对普通人有三条可以直接用的结论：**第一，投保时问「是否已购买其他保险」，如实答。** **这不是健康告知，但它同样是法定的如实告知事项，** **而且它直接关系到保险公司对「累计风险敞口」的评估。** **答「是」的后果，通常只是体检、加费、或者部分公司拒保；** **答「否」的后果，是将来整份合同可能被解除、一分不赔。** **第二，不要在免体检额度边缘反复试探。** **本案的「保额与免体检额非常接近」被当作不利事实写进了判决。** **如果确实需要高保额，走体检流程，拿到正式的核保结论，** **这比事后被认定为「刻意规避」要安全得多。** **第三，理解重疾险的定位。** **判决那句话值得抄下来：** **「其本质上是一种收入损失补偿保险，而并非让患者及家庭因购买保险而致富。」** **重疾险赔的钱，是补偿你患病期间不能工作的收入损失、护理支出、康复费用。** **按这个定位去配置保额，是合理的；** **按「多买几份、一次性致富」去配置，就会撞上逆选择的风控。** **最后补一句：** **本案保险合同被解除、保费不退、四十多万保费打了水漂。** **这个代价，比当初如实告知后可能面临的加费，要重得多。**

十张保单都以为自己是唯一一张，这就是问题所在。