参考案例周某诉某某人寿保险公司人寿保险合同纠纷案

一、案情速览

二〇一五年三月二日，周某向保险公司投保两全保险及附加重大疾病保险，保险金额二十二万元，合同生效日为同年三月三日，约定附加重疾险生效之日起一百八十日后经医院初次确诊罹患重大疾病（含良性脑肿瘤）的，给付保险金。保单询问事项中，对是否患有、被怀疑患有或接受治疗过高血压、糖尿病等，周某均选择「否」，并在客户权益确认书中确认健康告知无误。

投保前，周某于二〇一四年二月二十五日体检，结论为舒张压偏高九十二毫米汞柱、空腹血糖偏高七点八五毫摩尔每升。二〇一五年一月十九日，以周某名义在社区卫生服务中心购买两盒治疗高血压的药物，同日其岳父因高血压在该中心就诊、医生开具同种药物两盒。

二〇一五年十二月三十日，周某因糖尿病住院并发现脑膜瘤；二〇一六年三月八日行开颅肿瘤切除术，病理诊断为非典型脑膜瘤。保险公司以投保时已患糖尿病、高血压未告知、严重影响承保决定为由解除合同并拒赔。无锡市梁溪区人民法院判决保险公司赔偿保险金二十二万元，双方均未上诉，判决已生效。

二、裁判要点提炼

体检报告仅显示血压、血糖指标偏高，且保险人亦认可该报告不能证明相关疾病确诊的，在医院并未作出明确诊断的情况下，投保人作为普通人无法判断自己是否已罹患相应疾病，其在健康告知中未作肯定回答，不构成故意不履行如实告知义务。

仅凭一次配药记录，不足以证明投保人投保前已患有相应疾病。被保险人在理赔时于出院记录中隐去相关诊断的行为发生在理赔过程中，不能据此推定其在投保时已明知自身患病。保险人未能证明所患基础疾病与保险事故的发生存在严重影响的，无权以未如实告知为由解除合同。

三、赵律师点评

体检报告上有个箭头，算不算「知道自己有病」

这是本案最核心的一个区分，也是普通人最容易踩错的地方：**二〇一四年二月的体检，结论写的是「舒张压偏高（九十二毫米汞柱）；空腹血糖偏高（七点八五毫摩尔每升）」。** **注意用词——是「偏高」，不是「高血压病」「糖尿病」。** **两者在法律上完全不是一回事：** **指标偏高是一个检验数据的偏离；** **高血压病、糖尿病是一个临床诊断，需要医生依据诊断标准作出。** **判决抓的正是这一点，而且抓了两处支撑：** **第一，保险公司自己认可「体检报告不能证明相关疾病的确诊」。** **这一句是自认，分量极重。** **第二，「在医院并未确诊其患有高血压、糖尿病的情况下，周某作为一个普通人，并无法判断其是否已经罹患高血压、糖尿病」。** **这里的关键词是「普通人」。** **法律对如实告知的要求，是告知「你知道的事实」，不是要求你具备医学判断能力。** **体检报告写着偏高，你知道偏高；** **但偏高是不是已经构成疾病，这需要医生说了算。** **所以在健康告知里问「是否患有高血压」，答「否」，不构成故意隐瞒。** **这个区分对大量体检有异常指标的人有直接意义：** **转氨酶偏高、尿酸偏高、甲状腺结节、乳腺增生、幽门螺旋杆菌阳性……** **这些指标异常，和「已确诊某疾病」之间隔着一次门诊。** **没去看、没确诊，就不能说你「明知患病」。**

一次配药记录，撑不起「已患病」的认定

保险公司还举了一个证据：**二〇一五年一月十九日，有人以周某名义在社区医院买了两盒非洛地平缓释片——这是治高血压的药。** **这个证据看起来挺硬：买降压药，说明有高血压。** **法院的处理有三层：** **第一，同日周某的岳父也在同一家社区医院因高血压就诊，医生给岳父也开了同一种药两盒。** **也就是说，这两盒药的去向存疑——可能是给岳父买的。** **第二，更关键的一句：** **「自二〇一三年起，周某也仅有一次配药记录，仅凭一次配药记录并不能证明周某即患有高血压病。」** **一次，不是多次。** **如果是一年买十次降压药，那推定患病是合理的；** **一次，说服力不足。** **第三，周某自己的病历里有反向证据：** **二〇一五年十二月因糖尿病住院时，入院记录主诉是「发现血糖高一年余」，** **记载「外院考虑2型糖尿病可能，但周某未予重视，平日饮食不控制，多甜食、油腻，不检测血糖」。** **这段记载说明：到那时他自己都还不确认自己有病。** **三层叠起来，「投保时已明知患病」这个前提就垮了。** **这个思路的实务价值是：** **保险公司证明「已患病」，不能只靠购药记录、体检指标这类间接证据，** **要形成完整的证据链——就诊记录、诊断证明、长期用药记录、病历主诉。** **缺一环，认定就悬。**

理赔时改了病历，为什么没被认定为欺诈

本案有一个对投保人不利的情节，判决也正面回应了：**「申请理赔时，周某虽在出院记录中抹去了诊断为糖尿病、高血压的事实。」** **这个行为很难看。** **保险公司的推论是：你在理赔时改病历，说明你心里清楚自己投保前就有病。** **法院没有接受这个推论，理由是时间点：** **「该行为仅是发生在理赔过程中，无法以此推定周某在投保时已经明知自身患有糖尿病、高血压。」** **这个区分在证据法上很重要：** **理赔时的行为，证明的是理赔时的心理状态；** **投保时的心理状态，要用投保时的事实来证明。** **两者之间不能倒推。** **但我必须把这个情节的另一面讲清楚，因为它对读者更有价值：** **改病历这个动作，虽然在本案没有导致败诉，但它是极高风险的行为。** **伪造、变造病历资料骗取保险金，情节严重的可能构成保险诈骗罪。** **本案之所以没往这个方向走，是因为最终认定他投保时确实不构成故意隐瞒，** **而且实际患的病（脑膜瘤）与未告知的事项（血糖血压）之间的因果关系没有被证明。** **换句话说，他是「赢了，但走了一步险棋」。** **正确的做法是：** **出院记录上有你不认可的诊断，走正规途径——要求医院更正、申请复印客观病历、在理赔材料中书面说明异议。** **自己动手改，性质就变了。**

因果关系这一关，保险公司也没过

除了「是否故意」，本案还有一道独立的关卡：因果关系。**保险法第十六条第二款要求：未如实告知的事项「足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率」。** **第五款还有一层：投保人因重大过失未告知，「对保险事故的发生有严重影响的」，才不赔。** **本案的保险事故是脑膜瘤。** **未告知的事项是血糖偏高、血压偏高。** **这两者之间有因果关系吗？** **判决的表述是：** **「保险公司未提供证据证明糖尿病、高血压对脑膜瘤的发生有严重影响。」** **没有证明，就过不了这一关。** **这个思路给了一个很重要的抗辩角度：** **即便法院认定你未如实告知，还要再问一层——** **你没告知的那件事，和最后出的那个险，有没有关系？** **举个直观的例子：** **投保时没说有甲状腺结节，后来得了肺癌——** **结节与肺癌没有医学上的因果关系，保险公司很难据此拒赔。** **反过来，投保时没说有肺结节，后来得了肺癌——** **因果关系明确，拒赔就站得住。** **所以处理这类案件，标准动作是三问：** **第一，问的是什么？（询问范围）** **第二，我知道什么？（主观明知）** **第三，这两者跟出险有没有关系？（因果关系）** **本案三问，保险公司一问都没过。** **另外判决还驳回了保险公司的另一组抗辩：** **说周某还有甲状腺结节、脂肪肝、左心室肥大、特发性震颤等疾病未告知。** **法院的回答是：这些「均与保险公司拒赔并解除合同的理由无关」。** **也就是说，保险公司不能出险后临时找理由——** **解除合同的通知里写的是什么理由，诉讼中就审什么理由。** **这一点也很实用：拿到解除通知，看清它写的理由，** **后面保险公司再补新理由，可以主张程序上不成立。**

指标偏高不是诊断，买过一次药也不等于确诊。