参考案例何某某等诉某保险公司责任保险合同纠纷案

一、案情速览

二〇一四年六月三日，某石料场作为被保险人为自己的雇员在保险公司投保安全生产责任保险，保险标的为被保险人应承担的从业人员及第三者死亡赔偿金的经济赔偿责任，雇员清单已列入张某某。保险单载明保险期间一年，每次事故责任限额六百六十六万六千六百六十六元，每人责任限额五十一万五千一百元。保险条款责任免除部分约定，被保险人及其从业人员的故意行为、犯罪行为、重大过失行为所发生的赔偿责任，以及被保险人应取得安全生产相关许可而未取得期间造成的损失，保险人不负责赔偿。

二〇一四年六月二十三日二十时许，石料场从业人员殷某甲、殷某乙在开采区违规实施爆破作业，飞石将办公室内的张某某、刘某某砸伤，二人经抢救无效死亡。区政府事故调查组认定本次事故属生产安全事故。经调查组调解，石料场与家属达成赔偿七十万元的协议，已付二十万元，余五十万元约定从保险赔款中支付，但石料场既未支付余款，也未向保险公司请求赔偿。另查明，石料场投保时提供的营业执照经营有效期至二〇一四年五月二十一日，二〇一三、二〇一四年度均未年检。

家属直接起诉保险公司索赔。山东省莱芜市钢城区人民法院判决保险公司赔偿保险金五十一万五千一百元，各方均未上诉，判决已生效。

二、裁判要点提炼

责任保险的保险人未在投保单上就免除责任条款作出足以引起投保人注意的提示，亦无证据证明已向投保人明确说明的，仅凭打印在保险单上的投保人声明不足以证明尽到明确说明义务，该免责条款不产生效力。

生产安全事故一般均系重大过失所致，保险人以「被保险人及其从业人员重大过失行为发生的赔偿责任」免责，实质是免除提供格式条款一方的责任；保险人核保时未要求提供相应作业许可、允许经营期限已届满且未年检的被保险人准入，出险后又以未取得许可抗辩，违背公平原则和诚实信用原则。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿。

三、赵律师点评

这个条款如果有效，这份保险就没有意义了

本案最值得看的是法院对「重大过失免责」这一条的处理，逻辑非常锋利：**条款写的是：被保险人及其从业人员的故意行为、犯罪行为、**重大过失行为**所发生的赔偿责任，保险人不赔。** **法院的回应是：** **「生产安全事故一般均系重大过失所致，某保险公司不负责赔偿被保险人及其从业人员重大过失行为发生的赔偿责任免除提供格式条款一方的责任。」** **把这句话翻译一下：** **安全生产责任保险保的就是生产安全事故；** **而生产安全事故，绝大多数都是重大过失造成的（故意的那是犯罪，不是事故）。** **所以如果「重大过失免责」有效，那这份保险在绝大部分情况下都不用赔。** **买了等于没买。** **这在合同法上有个明确的说法：不合理地免除自己责任、加重对方责任、排除对方主要权利的格式条款无效。** **法院虽然是从公平原则切入，但实质就是这条。** **这种条款审查方法非常实用：** **遇到免责条款，先问一句——如果这一条有效，这份保险还剩什么？** **如果答案是「几乎什么都不剩」，那这一条就站不住。** **本案就是典型：把事故的常见成因整体排除，等于抽掉了保险的标的。**

核保时不要许可，出险后要许可

本案第二个精彩之处，是法院点出了保险公司的双重标准：**先看核保环节：** **石料场投保时提供的营业执照，经营有效期到二〇一四年五月二十一日，** **而投保日是二〇一四年六月三日——执照已经过期。** **且二〇一三、二〇一四年度均未年检。** **保险公司照收保费，照发保单。** **再看核保要的材料：** **除营业执照、组织机构代码证、安全生产许可证外，** **保险公司在核保时并未要求石料场提供爆破作业单位许可证、爆破作业人员许可证。** **最后看出险后的抗辩：** **保险公司说，你没有爆破许可，属于「应取得安全生产相关许可而未取得」，免责。** **法院的评价是：** **「保险事故理赔要求出具上述许可加重了投保人、被保险人的责任，违背了格式条款的提供者应当遵循公平原则确定双方权利义务的规定。」** **「某保险公司不严格审核被保险人安全生产的相关情况，允许投保时经营期限即已届满且两年未进行年检的被保险人准入，** **应该知道投保人即某石料场未就其实际经营状况履行如实告知义务，却仍然收取保险费，** **放任被保险人从事不具有安全生产相关许可的作业活动，现又就被保险人应该取得安全生产相关许可而未取得提出免责抗辩，** **亦明显违背保险活动的诚实信用原则。」** **两句话，一句打公平原则，一句打诚信原则。** **这个审查视角可以推广：** **保险公司在核保时没有要求、没有审查的材料，出险后不能突然变成拒赔理由。** **核保是你的权利也是你的义务，你放弃了审查，就要承担后果。**

家属为什么能直接告保险公司

本案还有一个程序上很有价值的点：**原告是死者家属，不是投保人（石料场）。** **按合同相对性，家属不是合同当事人，凭什么直接起诉保险公司？** **依据是保险法第六十五条第二款：** **「责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，** **根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。** **被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。」** **本案的适用条件写得很清楚：** **第一，赔偿责任确定——事故调查组认定属生产安全事故，经调解达成七十万元赔偿协议。** **第二，被保险人怠于请求——** **「自调解之日至今，时间长达六个月之久，某石料场作为被保险人未向何某某等支付剩余赔偿金，也一直未向保险人请求赔偿，其行为已构成『怠于请求』。」** **六个月，就是本案认定「怠于」的具体尺度。** **这个条文对工伤、交通事故、安全生产事故的受害方极其有用：** **当企业买了责任险却拖着不赔、也不去申请理赔时，** **受害方不必干等，可以直接起诉保险公司。** **实务中的操作要点是：** **先固定「赔偿责任已确定」的证据（调解协议、判决书、事故认定），** **再固定「怠于请求」的证据（催告函、律师函、超过合理期限未获赔的事实）。** **本案还有一个细节值得注意：** **赔偿协议约定七十万，而保险公司每人责任限额是五十一万五千一百元。** **差额部分由石料场自己承担。** **责任险的赔付以责任限额为上限，不是按实际赔偿额全赔。**

企业这一侧：买了责任险还要做什么

从企业角度看，本案的教训有三条：**第一，核保时如实提供全部资料，别只交对方要的。** **本案石料场执照过期、两年未年检，这是硬伤。** **虽然法院最终没让保险公司据此免责（因为保险公司自己放弃了审查），** **但这属于「赢了官司、输了合规」，一旦发生行政责任或刑事责任，跑不掉。** **第二，该办的许可证必须办。** **爆破作业单位许可证、爆破作业人员许可证，这是高危作业的法定门槛。** **本案两名从业人员「违规实施爆破作业」，最终是谁的责任？** **民事上保险公司赔了，但行政和刑事层面，企业和责任人另有风险。** **第三，出险后别拖。** **本案石料场拖了六个月，既不给家属钱，也不向保险公司申请，** **结果被法院认定为「怠于请求」，家属直接告了保险公司。** **从企业角度，这个结果其实不算坏（钱由保险公司出），** **但如果赔偿额超过责任限额，超出的部分仍然要企业自己承担，而且拖延会影响后续投保和信用。** **正确做法是：出险后立即报案、配合查勘、及时向保险公司提出理赔申请，** **并把这个过程书面留痕——** **这既是履行合同义务，也是给自己留证据。**

核保时不看的证，出险后不能拿来当拒赔的理由。