参考案例邢某、郭某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

原告邢某、郭某诉称，两原告系被保险人郭某某妻子、儿子，系郭某某第一顺序法定继承人。2010年12月，某仓储公司作为投保人为包括郭某某在内的22名员工投保了团体意外伤害保险，约定保险责任为意外伤害身故和残疾，身故保险金为20万元。2011年1月6日，被保险人郭某某在工地现场意外倒地，送医院救治无效后死亡，事故发生后，某仓储公司立即向被告保险公司报案，被告保险公司亦派员至现场勘查。此后投保人代原告向被告保险公司申请理赔，被告保险公司不予赔付。故起诉要求被告保险公司赔偿医疗费用1,531.60元、身故保险金20万元。

被告保险公司辩称，郭某某系因高血压病三级导致脑出血死亡，不属于保险责任范围，被告不应承担赔偿责任。

法院经审理查明：2010年12月9日，某仓储公司作为投保人，为其22名员工（含郭某某）向被告投保团体意外伤害保险及附加险，保险自2010年12月10日零时起生效，保险期限12个月。团体意外伤害保险责任为意外伤害身故及残疾，22人保险金额共计4,400,000元；附加意外伤害团体医疗保险责任为意外住院和门急诊，22人保险金额共计880,000元；附加意外伤害住院团体收入保障保险责任为意外住院津贴，22人保险金额为158,400元。

郭某某在某仓储公司工地担任勤杂工，负责管理工具和整理工具。2011年1月6日7时20分许，郭某某在将工具从工具箱中拿出时突然倒地，经医院抢救无效，于当天13时30分许死亡。在医院抢救期间共发生医疗费1,531.60元。2011年1月6日，医院出具郭某某死亡医学证明书，直接死亡原因为脑出血，引起脑出血的疾病或情况为高血压病3级极高危组。郭某某死亡后，投保人某仓储公司向被告报案，被告派员于2011年1月17日至工地现场向有关人员作了调查。2011年1月18日，人力资源和社会保障局作出工伤认定书，认定郭某某之死视同为工伤。2011年1月19日，郭某某遗体被火化。

郭某某之直系亲属只有父母与妻、子，其父母均已死亡，两原告系郭某某之妻、子，为郭某某法定共同受益人。

团体意外伤害保险条款第五条规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。团体意外伤害保险条款第六条、附加意外伤害团体医疗保险条款第四条规定：因下列原因造成被保险人身故或残疾（医疗费用支出）的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）核爆炸、核辐射或核污染；（八）恐怖袭击；（九）被保险人犯罪或拒捕；（十）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。

团体意外伤害保险条款第二十五条规定：意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。附加意外伤害团体医疗保险条款第三条规定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金；被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

上海市闵行区人民法院于2011年9月22日作出（2011）闵民四（商）初字第135号民事判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告邢某、郭某保险金20万元；二、驳回原告邢某、郭某其余诉讼请求。宣判后，某保险公司不服一审判决，提起上诉。上海市第一中级人民法院于2011年12月13日作出民事判决：驳回上诉，维持原判。法院生效裁判认为，被保险人与被告之间的保险合同关系依法成立并生效，在发生了保险事故后，被告应按约承担保险责任，向被保险人赔付保险金。两原告作为法定受益人，有权主张本保险合同项下的保险权益。本案主要争议在于：一、被保险人死亡是否属于保险合同中约定的保险事故，被告是否应赔付身故保险金；二、郭某某之死在被认定为工伤后，被告是否还应赔偿医疗费。

关于争议一，被告应赔偿身故保险金。理由是：根据保险法的规定，损失原因的确定对于决定保险人是否应承担保险责任至关重要，保险人对保险合同项下赔付责任的履行，取决于在符合保险合同规定的前提下，风险与损失之间的因果关系。当一个损失结果存在数个致损原因时，则必须确定引起损失决定性和有效性的原因，这就是保险法上的近因原则。根据保险条款的规定，保险人承保的风险是外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件致使被保险人身体受到的伤害。保险条款将疾病作为除外责任，然而，疾病可以造成意外伤害，意外伤害也可以造成疾病。如果是除外责任的疾病造成意外事故，而意外事故再引起伤害或死亡，那么引起损失的近因就是意外事故。如果存在两个造成伤害的近因，其中一个属于明示的除外危险如某种疾病，这种情况下则需区别伤害或死亡是由疾病造成，还是疾病仅加重了其他原因所造成的伤害这两种不同情况。在前一种情况下，保险人不需承担赔偿责任；

在第二种情况下，保险人仍需承担赔偿责任，因为疾病仅使被保险人更容易受到意外事故的伤害。本案中，就需区别这两种情况。

高血压是一种慢性的、基础性的疾病，一般情况下，患高血压病不会引起患者立即死亡。高血压导致患者死亡，必须要有一定的诱因，诸如精神、心理因素、外来刺激、过度疲劳、剧烈运动等。医院出具的死亡医学证明书，仅对郭某某死亡的病理原因作了描述，认为系脑出血，引起脑出血的疾病或情况为高血压病。但死亡医学证明书对引起郭某某高血压病急性发作的原因是什么未作认定。郭某某存在高血压这个基础性疾病毋庸置疑，但高血压病是一种慢性病，在正常情况下，不会导致郭某某立即死亡，故引起郭某某高血压病急性发作的原因，才是导致郭某某死亡的真正原因。郭某某是在搬运工具的过程中倒地，经医院检查后发现存在脑出血，故此时存在两种可能性：一是由于脑出血导致郭某某倒地，二是郭某某倒地引发脑出血。如系第一种情况，保险人可不承担赔偿责任。如系第二种情况，则倒地才是被保险人死亡的近因，保险人应承担赔偿责任。

但郭某某倒地过程无人目睹，且其遗体已被火化，火化前未做尸检，故郭某某之死究竟是由于倒地引起脑出血，还是由于脑出血倒地，目前已无法查清。如被告认为被保险人的死亡是由于潜在疾病引起而非由于倒地引起，应由被告方承担举证责任。但被告自得知事故发生之日至尸体火化时止，未向家属主张对被保险人进行尸体解剖，导致引起郭某某死亡的直接的、决定性的原因是什么目前已无法查明，被告应承担相应的不利后果。保险人认为高血压是郭某某死亡的直接原因，并引用除外条款拒绝赔偿，但未提供充分证据加以佐证，法院对此难以采信。

关于争议二，保险条款规定，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。本案中，郭某某之死已被认定为工伤，医疗费应由其单位负担，故被告可不负赔偿责任。

综上，两原告作为法定受益人要求被告赔付郭某某之死亡保险金，符合法律规定，予以支持。但两原告要求被告赔偿医疗费缺乏依据，不予支持。保险案件中，损失原因的确定对于决定保险人是否应承担保险责任至关重要。当一个损失结果存在数个致损原因时，则应当按近因原则来确定引起损失决定性和有效性的具体原因。