参考案例何某等诉某人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷案

一、案情速览

二〇〇九年八月，吴某参加单位组织的旅游，购买了旅行综合意外伤害保险，意外保险金额最高十三万元。旅行第二天，吴某被人发现仰躺在酒店温泉池池底，救出后经抢救无效死亡。公安机关对现场勘查并对尸体检验后，出具死亡证明，结论为猝死。

因家属不同意公安机关进行尸体解剖，保险公司也未明确提出尸体解剖的要求，吴某尸体随后被火化。家属在事故发生后即报案并递交理赔材料，保险公司于同年十月二十六日出具理赔结案通知书，以被保险人身故原因为猝死为由拒赔。

家属起诉后，保险公司抗辩称猝死从医学角度是因潜在自然疾病突然发作、恶化造成的急速死亡，且免责条款第十二项已约定「既有疾病的急性发作」免责。上海市浦东新区人民法院判决保险公司赔付保险金十三万元并驳回其余请求，双方均未上诉，判决已生效。

二、裁判要点提炼

猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡。认定猝死是否属于意外伤害，应当结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定，保险人在免责条款未明确将猝死列为免责范围的情况下，不得以「猝死均由潜在疾病导致」为由拒绝赔付。

受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。受益人已及时通知保险人、提供被保险人生前全部病史，对被保险人不存在潜在疾病完成初步证明义务的，保险人主张猝死系既有疾病或潜在疾病所致，应承担相应举证义务。保险人自得知事故发生时起至尸体火化时止未主张尸检的，不能证明其主张的，应承担不利后果。

三、赵律师点评

「猝死」不是一个死因，是一个死亡方式

这个案子最容易被误解的地方，就是「猝死」这个词。**保险公司的理解是：猝死＝潜在疾病突然发作＝疾病死亡＝不赔。** **法院的回应是从定义入手：** **「通常认为，猝死是指貌似健康的人，由于机体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，** **导致意外的、突然的、非暴力性死亡。** **造成猝死可以有某些诱因如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。」** **然后是最关键的一句：** **「由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，某保险公司认为猝死均由潜在疾病导致的抗辩是不能成立的。」** **这个区分在法医学上是常识，但在理赔实务中经常被混淆：** **「猝死」描述的是「死亡的速度和方式」——突然、非暴力；** **它不回答「死亡的原因是什么」。** **原因可能是心梗，可能是脑血管意外，可能是过敏，可能是溺水，可能是低温，** **也可能什么都查不出来。** **所以看到「猝死」两个字，不能直接等同于「疾病死亡」。** **这个逻辑对普通人很重要：** **拿到写有「猝死」的死亡证明，不要以为理赔就没戏了。** **真正的争点是：有没有证据指向疾病原因？** **如果没有，就不能推定为疾病。**

温泉池底，这个场景本身就是证据

本案的场景细节很关键，判决也用了：**吴某是「仰躺在酒店温泉池池底」被发现的。** **这个场景包含三层信息：** **第一，温泉——高温环境。** **长时间泡温泉会导致血管扩张、血压下降、心率加快，** **对有心脑血管基础病的人是明确的风险因素。** **这和前一个案子的中暑逻辑类似：外部环境参与了因果链。** **第二，池底——溺水。** **仰躺在池底，意味着他可能是在水中失去意识后溺亡。** **溺水是典型的外来、突发、非本意事件。** **第三，无人目击。** **没有目击者，就没有人能证明「他是先发病再倒下」还是「先滑倒再溺水」。** **这三种可能并存，而保险公司只主张其中一种（疾病），且没有证据。** **判决的表述是：** **「公安机关未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡，而是认为猝死」；** **「被保险人的生前医疗记录也未载明其存在可能引发死亡的疾病」。** **两条加起来：既没有权威认定，也没有病史支撑。** **所以「疾病死亡」这个主张，从头到尾只有保险公司的推测。** **这一点在实务中非常好用：** **保险公司的拒赔理由，往往建立在一个「大概是这样」的推断上。** **把它的推断拆成前提和结论，逐个问证据在哪，很多时候就散了。**

没做尸检，这个不利后果由谁承担

本案最有价值的技术点，是举证责任的分配，判决写得很细：**第一步，受益人的初步证明义务。** **「根据《中华人民共和国保险法》和涉案保险条款的有关规定，** **受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。」** **这一点要说清楚，避免误解——** **举证责任不是一开始就在保险公司身上。** **受益人要先完成初步证明。** **本案家属做了什么？** **「何某等已经及时通知了某保险公司，并向某保险公司提供了被保险人生前的全部病史，** **对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。」** **注意这个证明方式：** **用「没有病史」来证明「不是疾病致死」。** **这是消极事实的证明，只能通过「全面披露 + 无反证」来完成。** **提供全部病史，就是全面披露。** **第二步，举证责任转移。** **「此时，某保险公司主张被保险人猝死是由既有疾病或潜在疾病所致，应承担相应的举证义务。」** **第三步，保险公司没完成。** **「但某保险公司自得知事故发生时起至尸体火化时止，并未主张对被保险人进行尸体解剖，** **在何某等不同意公安机关进行尸体解剖的情况下，也未明确提出尸体解剖的要求，** **而是认可了公安机关作出的猝死结论。」** **这三句话是全案的转折点。** **尸检是查清死因最直接的手段。** **保险公司有能力提出、有机会提出（尸体尚未火化），但没提。** **那就不能在事后主张「死因不明所以是疾病」。** **「故，在双方就被保险人猝死原因存有争议而何某等已尽初步证明义务的情况下，** **某保险公司不能证明其所主张的被保险人的死亡是由潜在疾病所致，应承担相应的不利后果。」**

家属拒绝尸检，为什么这次没吃亏

这里要特别说明，因为很容易被误读成「拒绝尸检也没关系」。**本案家属确实不同意公安机关解剖。** **按常理，拒绝尸检对受益人不利——** **因为尸检能查清死因，你不查，死因不明的不利后果通常由你承担。** **但本案的处理不同，原因有两点：** **第一，提出尸检的义务在保险公司。** **家属已经报案、已经提交全部病史、已经配合公安勘验。** **在这个阶段，如果保险公司认为死因存疑、需要解剖，它应当明确提出。** **它没提，是它自己放弃了查清事实的机会。** **第二，保险公司「认可了公安机关作出的猝死结论」。** **这一句很关键——** **它不是被动接受，而是明确认可。** **认可之后，就不能再回头说「猝死等于疾病」。** **这两点叠起来，才形成本案的结果。** **换句话说：** **不是「拒绝尸检不要紧」，而是「保险公司自己放弃了查明机会」。** **两者完全不同。** **对读者的实际建议是：** **如果家属对死因有疑问、且希望获得意外险赔付，尽量配合尸检。** **因为一旦尸检结论是疾病致死，那理赔确实很难；** **而如果不做尸检，虽然本案赢了，但这是建立在保险公司失误的基础上，** **换成一家程序规范的保险公司（书面提出尸检要求、留痕），结果可能相反。** **本案是二〇一〇年的判决，之后保险公司的理赔流程普遍规范了很多。** **别把个案当成通用规律。**

猝死说的是怎么死的，不是为什么死的。