意定监护协议（范本）

委托人（被监护人）：______　性别：______　______年__月__日出生　身份证号：______　住址：______　联系电话：______

受托人（监护人）：______　性别：______　______年__月__日出生　身份证号：______　住址：______　联系电话：______

委托人与受托人系______关系。委托人现具有完全民事行为能力，因担心日后丧失或者部分丧失民事行为能力时无人照管，依据《中华人民共和国民法典》第三十三条、第三十四条的规定，双方经事先协商，就意定监护事项自愿达成如下协议：

委托人指定受托人______在其丧失或者部分丧失民事行为能力时，担任其监护人，履行监护职责。受托人对此表示同意接受。

受托人担任监护人后，履行下列监护职责：

（一）代理委托人实施民事法律行为；

（二）保护委托人的人身权利；

（三）保护委托人的财产权利及其他合法权益，管理委托人的财产；

（四）安排委托人的医疗、护理、康养、居住等生活事宜；

（五）在委托人丧失行为能力时，依法处理与其有关的其他事务。

本协议自委托人与受托人签字之日起成立。委托人经依法认定（或者经医疗机构诊断）为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，受托人正式履行监护职责。

（一）委托人对其医疗方案、生活安排、财产处分等有特别意愿的，记载如下：______；受托人履行监护职责时应当予以尊重。

（二）委托人神志清醒时能够自行决定的事项，受托人不得代为决定。

（一）受托人履行监护职责的报酬为：______（可以约定无报酬）。

（二）履行监护职责所必要的费用，从委托人的财产中优先支付。

（一）委托人在具有完全民事行为能力期间，可以与受托人协商变更或者解除本协议。

（二）受托人不履行监护职责或者侵害委托人合法权益的，应当承担法律责任；情节严重的，利害关系人或者有关组织可以依法申请撤销其监护资格。

（一）本协议一式__份，双方各执__份，建议办理公证。

（二）本协议未尽事宜，双方协商解决。

委托人（签名并按手印）：______

受托人（签名并按手印）：______

见证人（签名）：______　　见证人（签名）：______