劳动能力鉴定申请书（范本）
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申请人：______________，性别：______________，________年____月____日出生，身份证号：______________________，联系电话：______________，住址：______________________。
用人单位：______________，统一社会信用代码：______________，住所地：______________，法定代表人：______________，联系电话：______________。
申请事项
请求对申请人的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度进行劳动能力鉴定。申请鉴定的部位：______________；申请鉴定的项目：□ 劳动功能障碍等级 □ 生活自理障碍等级 □ 护理依赖程度 □ 停工留薪期 □ 辅助器具配置 □ 其他：______________。
事实与理由
申请人于________年____月____日在______________（用人单位）工作期间因工受伤（患职业病），________年____月____日经______________人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤认定决定书文号为：______________（□ 已生效 □ 仍在法定救济期限内）。
事故发生后，申请人于________年____月____日被送往______________医院救治，诊断为：______________，住院治疗____天。现伤情为：______________________（如：右手腕关节活动受限、肌力下降，日常生活部分受限）。治疗情况：□ 已出院 □ 仍需后续治疗 □ 已进行________手术。停工留薪期为________年____月____日至________年____月____日。
申请人已按要求准备并提交工伤认定决定书、医疗诊断证明、病历与检查报告、身份证明等材料（详见附材料清单）。
综上所述，申请人因工受伤且已被认定为工伤，现伤情相对稳定，符合申请劳动能力鉴定的条件，恳请依法予以鉴定。
此致
______________劳动能力鉴定委员会
申请人（签名并按手印）：______________
附：申请材料清单
赵跃律师提示
- 先认定工伤再鉴定：没有生效的工伤认定决定书，劳动能力鉴定委员会一般不予受理，顺序不能颠倒。
- 认定书文号要照抄完整：写清认定机关名称、年份与编号，漏写或抄错会被退回补正，白白耽误时间。
- 等伤情相对稳定再申请：治疗未终结、还需二次手术的，先等医疗终结或停工留薪期满，避免结论偏低。
- 申请部位与项目要写全：劳动功能障碍、生活自理障碍、护理依赖、辅助器具配置，能主张的一次性提出来。
- 病历与检查报告要齐全：首诊病历、手术记录、影像报告、出院小结缺一不可，复印件加盖医院公章。
- 对鉴定结论不服的，可以在收到结论之日起十五日内申请再次鉴定，向省级劳动能力鉴定委员会提出，别错过期限。
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