参考案例钟某宇、张某银诉中国某财产保险公司成都市分公司保险合同纠纷案

原告钟某宇、张某银诉称：死者钟某生前为四川省泸州市龙马潭区某小学职工。2020年9月23日，泸州市龙马潭区某小学作为投保人，以死者钟某作为被保险人，向被告中国某财产保险公司成都市分公司（以下简称成都某保险公司）投保“团体意外伤害保险附加重大疾病保险”。2021年8月9日，被保险人钟某突发急性心肌梗塞死亡。钟某宇、张某银及时提出了理赔申请。2021年9月24日，成都某保险公司发出《拒赔通知书》，列明拒赔理由为：中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》第2.2.1条第（8）项约定“被保险人因下列原因而导致身故残疾的，保险人不承担给付保险金责任：......（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；......”但是，根据保险合同约定适用的中国某财产保险公司《团体重大疾病保险条款（2009版）》第8.5条第（2）项载明的急性心肌梗塞属于理赔范围。

成都某保险公司拒赔引用保险条款错误，拒赔不符合合同约定及法律规定，故请求判令：1.保险公司向钟某宇、张某银赔付钟某身故保险金人民币20万元（币种下同）；

2.本案诉讼费由保险公司承担。

被告成都某保险公司辩称：1.钟某突发疾病死亡，属于中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》第2.2.1条第（8）项约定的保险公司不承担给付保险金责任的情形。

2.团体意外伤害保险附加重大疾病保险的保险责任为首次发病并被专科医生确诊为合同所约定的重大疾病，急性心肌梗塞需要满足中国某财产保险公司《重大疾病保险条款（2009版）》第6.3第（2）项约定的四项条件中的至少三项，才符合理赔条件，而钟某突然死亡并不符合。故请求驳回原告的所有诉讼请求。

法院经审理查明：原告钟某宇、张某银分别系死者钟某的儿子、妻子。钟某生前在泸州市龙马潭区某小学食堂从事厨师工作。《泸州市龙马潭区某小学2020年度团体意外伤害保险合同》载明：“2020年10月，泸州市龙马潭区某小学在保险公司为钟某等职工投保了团体意外伤害保险附加重大疾病保险；适用条款中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》及《团体重大疾病保险条款（2009）版》。”“保险方案”载明：“重大疾病（40种）20万元，意外死亡伤残20万元，意外医疗2万元；40种重大疾病，确诊即100%赔付。”钟某系投保单中的被保险人之一。保险责任：在保险期间内，被保险人获得被保资格之日起，首次发病并被专科医生确诊为保险合同约定的重大疾病，保险人依照保险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止。

中国某财产保险公司《团体重大疾病保险条款（2009）版》载明的重大疾病包括急性心肌梗塞，第6.3条第（2）项载明：“急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。” 泸州市某外科医院于2021年8月9日出具居民死亡医学证明，载明钟某的死亡原因为急性心肌梗塞。2021年8月10日，钟某宇向成都某保险公司报案，成都某保险公司未提出要求对死者钟某进行尸检。2021年8月11日，钟某尸体进行火化。之后，钟某宇向成都某保险公司申请保险赔付。

2021年9月24日，成都某保险公司作出《拒赔通知书》，拒赔理由为“中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》第2.2.1条第（8）项‘被保险人因下列原因而导致身故残疾的，保险人不承担给付保险金责任：......（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；......’综上，钟某死亡原因为疾病，我公司决定对本次索赔申请做拒赔处理。” 四川省泸州市龙马潭区人民法院于2022年3月17日作出（2022）川0504民初760号民事判决：成都某保险公司向钟某宇、张某银赔付重大疾病保险金200000元。宣判后，成都某保险公司不服，提起上诉。四川省泸州市中级人民法院于2022年5月25日作出（2022）川05民终747号民事判决：驳回上诉，维持原判。本案的争议焦点有二：一是成都某保险公司拒赔引用的保险条款是否正确；

二是团体意外伤害保险附加重大疾病保险条款对重大疾病的认定在临床医学证明之外设定附加条件是否有效。

关于第一个争议焦点。保险合同约定适用中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》及《团体重大疾病保险条款（2009）版》。本案中，虽然重大疾病保险系附加保险，但附加重大疾病保险属于整个保险不可分割的一部分，且系投保人与保险人双方形成的真实意思表示。附加的重大疾病保险条款明确了具体的附加保险内容，故保险人应该尊重客观事实，遵守诚实信用原则，正确引用保险条款作出是否理赔的决定。钟某突发急性心肌梗塞死亡，理赔时应该引用《团体重大疾病保险条款（2009）版》的内容，但成都某保险公司引用《团体意外伤害保险条款》的内容而拒赔，系不尊重钟某因重大疾病死亡的客观事实，引用保险条款错误。

关于第二个争议焦点。医院出具的死亡医学证明书载明钟某死亡原因为急性心肌梗塞，该结论系专业医疗机构根据死者生前发病状况、体格检查、生命体征、抢救过程等因素作出的医学证明。成都某保险公司未举证钟某死亡属于其他原因，在没有充分的证据足以推翻有关医学结论的情况下，应当将其作为钟某死亡原因的事实予以认定。成都某保险公司认为根据保险合同条款约定：“急性心肌梗塞须满足下列至少三个条件：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”该附加条件需被保险人发病后继续存活并经过一系列检查才能实现，因此只适用于有临床检查诊断治疗的情况。

本案死者钟某在无前兆或相应病史的情况下突发此病身故，成都某保险公司主张须符合以上条件才能理赔的要求不符合实际，客观上也不能完成，设定的该附加条件也并不能否定被保险人突发疾病死亡系急性心肌梗塞的医学证明结论。且设定的该附加条件系成都某保险公司提供的格式条款，成都某保险公司以此不合理地免除其责任，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条“有下列情形之一的，该格式条款无效：......（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利......”的规定，保险条款对重大疾病的认定在临床医学证明之外设定不合理附加条件应认定为无效。

综上，钟某死亡发生在保险期限内，投保受益人已经向保险人即成都某保险公司提供了死亡医学证明书，证明钟某突发急性心肌梗塞属于保险条款约定的应该赔付的重大疾病之一，符合《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，按照保险条款的约定，成都某保险公司应当承担保险责任。被保险人突发疾病死亡后，医院出具的死亡医学证明书载明的死亡原因属于保险条款约定赔付的重大疾病范围的，保险人应当按照保险条款约定进行赔付。保险条款对承保范围内的重大疾病的认定在临床医学诊断证明之外另行设定不符合客观实际、不符合常理、不符合逻辑的附加条件，且系保险人提供的格式条款，保险公司以此不合理地免除其责任，造成被保险人客观上无法达到理赔要求，有违重大疾病保险条款设定的初衷和基本逻辑，应当认定为无效。保险人以此为由拒赔的，人民法院不予支持。