人身保险合同要素式起诉状（范本）

【说明】本范本参照最高人民法院、司法部、中华全国律师协会《关于印发部分案件起诉状答辩状示范文本的通知》（法〔2025〕82 号）的要素结构编写，供填写参考。正式提交时，请以受诉法院提供的官方示范文本为准（“人民法院在线服务”小程序 → 文书模板 → 示范文本，可直接下载）。填写规则：能勾选的先勾选，不能勾选的填空；确实不清楚的写“暂不清楚，庭前补充”，不要整栏留空。

原告（被保险人／受益人）：姓名____，性别____，出生日期____年__月__日，住所地____，公民身份号码____，联系电话____。

被告（保险人）：____保险股份有限公司____分公司，住所地____，统一社会信用代码____，负责人____，联系电话____。

委托诉讼代理人：____，____律师事务所律师，联系电话____。

1. 判令被告依照《____保险合同》（保单号____）向原告给付保险金人民币____元；

2. 判令被告支付逾期给付保险金的利息：以____元为基数，自____年__月__日（拒赔／超期之日）起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算，暂计____元；

3. □ 判令被告豁免自____年__月__日起的后续各期保险费，并确认保险合同继续有效；

4. □ 确认被告于____年__月__日作出的《拒赔通知书》（编号____）不发生解除合同的效力；

5. 本案诉讼费由被告负担。

1. 管辖：____人民法院（被告住所地／保险标的所在地／被保险人住所地）。

2. 诉前保全：□ 已申请；□ 未申请。

（一）合同订立：____年__月__日，投保人____与被告签订《____保险合同》，被保险人____，保险期间自____年__月__日至____年__月__日，基本保险金额____元，附加____险，年缴保费____元，受益人____（指定／法定）。

（二）履行情况：投保人已按期缴纳保费，无欠缴；□ 已连续缴费__年。

（三）保险事故：____年__月__日，被保险人因____（确诊疾病／意外伤害／身故）在____医院治疗，诊断为____（ICD 编码____），符合合同第__条约定的保险责任范围。

（四）理赔与拒赔：原告于____年__月__日提交完整理赔材料，被告于____年__月__日作出《拒赔通知书》，理由为____（未如实告知／属于免责条款／未达约定标准／等待期内出险）。

（五）拒赔不成立的理由：□ 被告在投保时未就____事项进行询问，原告不存在未如实告知；□ 合同成立已超过二年，被告不得解除合同（《中华人民共和国保险法》第十六条第三款）；□ 免责条款未作提示和明确说明，不产生效力（第十七条）；□ 所患疾病符合合同约定定义。

（六）法律依据：《中华人民共和国保险法》第十六条（如实告知与二年不可抗辩）、第二十三条（收到理赔申请后应及时核定，情形复杂的三十日内核定；属于保险责任的，达成协议后十日内履行给付义务）。

1. 保险合同、投保单、保险单、批单__份；

2. 保费缴纳凭证、缴费记录__份；

3. 医院病历、诊断证明、检查报告、住院记录、病理报告__份；

4. 理赔申请书、材料签收单、拒赔通知书__份；

5. 投保时的健康告知页面、业务员沟通记录（微信、录音）__份；

6. 被保险人身份证明、受益关系证明__份；

7. 其他：____。

具状人（签名并按手印）：______________

附：本状副本__份；证据材料__组共__页。