机动车交通事故要素式起诉状（范本）

【说明】本范本参照最高人民法院、司法部、中华全国律师协会《关于印发部分案件起诉状答辩状示范文本的通知》（法〔2025〕82 号）的要素结构编写，供填写参考。正式提交时，请以受诉法院提供的官方示范文本为准（“人民法院在线服务”小程序 → 文书模板 → 示范文本，可直接下载）。填写规则：能勾选的先勾选，不能勾选的填空；确实不清楚的写“暂不清楚，庭前补充”，不要整栏留空。

原告：姓名____，性别____，出生日期____年__月__日，住所地____，公民身份号码____，联系电话____。

被告一（驾驶人）：姓名____，住所地____，公民身份号码____，联系电话____。

被告二（车辆所有人／管理人）：名称／姓名____，住所地____，联系电话____。

被告三（交强险承保公司）：名称____，住所地____，统一社会信用代码____，联系电话____。

被告四（商业三者险承保公司）：名称____，住所地____，统一社会信用代码____，联系电话____。

委托诉讼代理人：____，____律师事务所律师，联系电话____。

1. 判令被告三在机动车交通事故责任强制保险责任限额内赔偿原告____元（其中医疗费用赔偿限额____元、死亡伤残赔偿限额____元、财产损失赔偿限额____元）；

2. 判令被告四在商业第三者责任保险责任限额内赔偿原告超出交强险部分的损失____元；

3. 判令被告一、被告二对上述保险赔付不足部分承担连带赔偿责任____元；

4. 赔偿项目明细：医疗费____元、住院伙食补助费____元、营养费____元、护理费____元、误工费____元、交通费____元、残疾赔偿金____元、被扶养人生活费____元、精神损害抚慰金____元、残疾辅助器具费____元、车辆维修费____元、施救费____元、鉴定费____元，合计____元；

5. 本案诉讼费由被告负担。

1. 管辖：事故发生地／被告住所地____人民法院。

2. 诉前保全：□ 已申请，____人民法院于____年__月__日作出（____）____号民事裁定书；□ 未申请。

（一）事故经过：____年__月__日__时__分，被告一驾驶____号牌车辆（登记所有人____）行驶至____，与原告驾驶／骑行的____发生碰撞，造成原告____受伤、车辆损坏。

（二）责任认定：____公安局交通警察支队于____年__月__日作出第____号《道路交通事故认定书》，认定被告一负____责任，原告负____责任。

（三）治疗与损失：原告于____年__月__日入住____医院，住院__天，诊断为____，花费医疗费____元（自费____元）；□ 经____司法鉴定所鉴定构成__级伤残（鉴定意见书编号____），误工期__日、护理期__日、营养期__日。

（四）保险情况：案涉车辆在被告三处投保交强险（保单号____），在被告四处投保商业三者险____万元（保单号____），事故发生在保险期间内。

（五）赔偿计算：原告损失合计____元，按责任比例被告应承担____%；扣除被告已垫付____元，尚应赔偿____元。

（六）法律依据：《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条（先由保险公司在交强险责任限额内赔偿，不足部分按过错分担）；《中华人民共和国民法典》第一千二百零八条、第一千二百一十三条（交强险→商业险→侵权人的赔偿顺序）；被告二作为车辆所有人有过错的，依第一千二百零九条承担相应责任。

1. 道路交通事故认定书__份；

2. 驾驶证、行驶证、保险单复印件__份；

3. 病历、出院小结、诊断证明、医疗费票据及清单__份；

4. 误工证明、劳动合同、工资流水、纳税记录__份；

5. 护理证明、护理费票据、交通费票据__份；

6. 司法鉴定意见书及鉴定费发票__份；

7. 被扶养人关系证明、户口簿__份；

8. 车辆维修发票、定损单、施救费票据__份；

9. 其他：____。

具状人（签名并按手印）：______________

附：本状副本__份；证据材料__组共__页。