医疗损害赔偿清单（范本）

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医疗损害赔偿清单

赔偿权利人（患者／其近亲属）：______________　身份证号：______________________

赔偿义务人（医疗机构）：______________　统一社会信用代码：______________________　住所地：______________________

诊疗时间：________年____月____日至________年____月____日

就诊科室：______________　主治医师：______________

依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条、第一千二百二十二条、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，赔偿权利人主张各项损失如下：

一、医疗费：______________________元（含已发生及必要的后续治疗费用，凭医疗机构收款凭证、病历据实计算；《人身损害赔偿司法解释》第六条）。

二、误工费：______________________元（误工时间×收入标准，按当地上年度标准计算；《人身损害赔偿司法解释》第七条）。

三、护理费：______________________元（护理期限、护理人数×护理人员收入标准，按当地上年度标准计算；《人身损害赔偿司法解释》第八条）。

四、交通费：______________________元（凭就医、转院等实际发生的正式票据计算；《人身损害赔偿司法解释》第九条）。

五、住院伙食补助费：______________________元（住院天数×当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，按当地上年度标准计算；《人身损害赔偿司法解释》第十条）。

六、营养费：______________________元（参照医疗机构意见，按当地上年度标准计算；《人身损害赔偿司法解释》第十一条）。

七、残疾赔偿金：______________________元（以伤残等级和当地上一年度城镇居民人均可支配收入为标准计算；《人身损害赔偿司法解释》第十二条；未定残的不列入）。

八、残疾辅助器具费：______________________元（按普通适用器具的合理费用标准计算，按当地上年度标准计算；《人身损害赔偿司法解释》第十三条；不涉及的不列入）。

九、被扶养人生活费：______________________元（按当地上一年度城镇居民人均消费支出标准计算；《人身损害赔偿司法解释》第十七条；无被扶养人的不列入）。

十、精神损害抚慰金：______________________元（《中华人民共和国民法典》第一千一百八十三条、《精神损害赔偿司法解释》第五条；结合损害后果、医疗机构过错程度等确定）。

十一、其他损失：______________________元（如护理依赖、后续康复费用等，凭证据计算）。

合计：人民币（大写）______________元整（¥________元）。

说明：

一、医疗损害以医疗机构或者其医务人员有过错、且过错与损害后果有因果关系为前提（《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条）。

二、金额栏请依据实际票据、鉴定意见与当地上年度统计数据填入，本清单不预设具体数字；各项标准按「当地上年度标准计算」。

三、如造成患者死亡的，另按《人身损害赔偿司法解释》第十五条主张死亡赔偿金、丧葬费。

四、医疗机构隐匿、拒绝提供或者篡改病历资料的，依法推定其有过错（《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条）。

赔偿权利人（签名）：______________

________ 年 ____ 月 ____ 日

附：病历资料、医疗费票据、误工及护理证明、医疗损害鉴定意见书等证明材料各____份。

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