工伤认定结论不服·行政复议申请书（范本）
免费范本 · 可直接复制或下载 .txt · 附赵跃律师提示
范本仅供参考。本页范本为通用要素版，使用前请结合具体情况修改并咨询执业律师；涉及重大财产、身份关系的事项，务必请律师把关。
行政复议申请书
（对工伤认定结论不服）
申请人：______________，性别：____，________年____月____日出生，身份证号：______________________，住址：______________________，联系电话：______________。
（申请人为用人单位的：名称、统一社会信用代码、住所地、法定代表人姓名及职务）
被申请人：______________人力资源和社会保障局
住所地：______________________ 联系电话：______________
申请事项
请求撤销被申请人于________年____月____日作出的______________号《工伤认定决定书》，并责令被申请人重新作出工伤认定。
事实与理由
一、被申请人于________年____月____日作出______________号《工伤认定决定书》，认定______________________（写明原认定结论）。
二、申请人认为该认定______________________（如认定事实错误、适用法律错误、程序违法等），具体理由如下：______________________。
三、依据《中华人民共和国行政复议法》第十一条的规定，申请人对工伤认定结论不服，可以申请行政复议；依据该法第二十条的规定，申请人在知道或者应当知道该认定结论之日起六十日内提出本申请。作出工伤认定的人力资源和社会保障局系本级人民政府的工作部门，本案由本级人民政府管辖（《中华人民共和国行政复议法》第二十四条）。
综上，请求复议机关依法审查并撤销原工伤认定结论，责令重新认定。
此致
______________________（行政复议机关）
申请人（签名并按手印）：______________
________ 年 ____ 月 ____ 日
附：
1. 《工伤认定决定书》复印件____份；
2. 证明原认定错误的相关证据材料____份；
3. 申请人身份证明复印件____份。
再次提醒：本页范本为通用要素版，使用前请结合具体情况修改并咨询执业律师；涉及重大财产、身份关系的事项，务必请律师把关。
赵跃律师提示
- 对工伤认定结论不服，要么申请行政复议、要么直接提起行政诉讼，两条路选一条，别再干等着——两条路都有期限，过了就难办。
- 行政复议的申请期限是六十日，自知道或者应当知道认定结论之日起算（《行政复议法》第二十条），拿到《工伤认定决定书》当天就把时间记下来。
- 复议机关一般是作出认定的人力资源和社会保障局所属的本级人民政府（《行政复议法》第二十四条），拿不准的可以先问受理窗口或者咨询律师。
- 工伤认定争议不属于「复议前置」：多数情况下可以直接起诉；已经走复议的，对复议决定不服还能再起诉（《工伤保险条例》第五十五条列举了可以复议、也可以诉讼的情形）。
- 申请理由要具体：是事实认定错了（受伤时间、工作原因、上下班途中），还是适用法律错了（该认定工伤却认定为非工伤），逐条指出并附证据，空喊「不服」没用。
- 工伤认定之后还有劳动能力鉴定、工伤保险待遇核发等环节，认定结论一旦改过来，后续待遇也会跟着调整，别只盯着一份决定书。
相关阅读
以上范本与提示为一般性法律知识分享，不构成正式法律意见；具体事项请咨询执业律师。
遇到类似问题？在线问一问
智能助手即时解答，需要时由 赵跃律师 本人跟进