社区诊所与家庭医生签约服务合同

社区诊所与家庭医生签约服务合同

委托方（社区或居民代表）：______________________　地址：______________________
服务方（社区诊所或基层医疗机构）：______________________　统一社会信用代码：______________________

服务方为委托方及其成员提供家庭医生签约服务。双方依据《中华人民共和国民法典》及基层医疗卫生服务有关规定，经协商一致，订立本合同。


第一条　服务对象与人数

签约对象为________（社区居民、企业员工等），人数约________人，名单由委托方提供并动态更新。服务方应按约定配备家庭医生团队，团队负责人为________。


第二条　服务内容与服务包

服务内容包括基本公共卫生服务、常见病与多发病的初级诊治、慢病随访与用药指导、健康咨询与健康教育、优先转诊与预约、上门服务（限约定情形）。具体服务项目、频次与标准以附件《服务包清单》为准。


第三条　服务方式

以门诊、电话与线上咨询为主，必要情形（如高龄、失能、行动不便者）提供上门服务，上门次数与范围按约定执行。服务方应公布联系电话与服务时间，保障响应及时。


第四条　健康档案与随访

服务方应为签约对象建立健康档案，开展慢病随访与健康评估，随访记录应真实、完整并可供查询。档案与数据属委托方与服务对象，服务方仅可依约使用。


第五条　转诊与协作

对超出基层诊疗能力的，服务方应协助转诊并做好对接；与上级医院的转诊协作机制由________方负责落实。转诊不改变服务方在签约服务范围内应尽的义务。


第六条　隐私与信息安全

服务方对签约对象的身份、健康状况等个人信息负有保密义务，未经同意不得用于合同以外目的，不得泄露或非法提供。委托方应协助取得服务对象对信息使用的知情同意。


第七条　费用与结算

服务费按人数计取，每人每年________元，合计________元；由委托方按________（年／季）支付，服务方应开具正规发票。超出服务包范围的服务另行计价。


第八条　服务期限

本合同期限自________年____月____日起至________年____月____日止。期限届满前________日，双方协商是否续签。


第九条　违约责任

服务方未按服务包提供服务、随访记录不实或泄露个人信息的，委托方有权要求整改、扣减服务费直至解除合同并要求赔偿。委托方逾期付款的，按日万分之________支付违约金。


第十条　争议解决

因本合同发生争议，双方协商解决；协商不成的，向服务方所在地人民法院起诉。

委托方（盖章）：______________________　服务方（盖章）：______________________
签订日期：________年____月____日　签订地点：______________________