工伤认定申报协助服务合同

工伤认定申报协助服务合同

甲方（委托方）：____
统一社会信用代码或身份证件号码：____
住所地或住址：____
联系电话：____

乙方（服务方）：____
统一社会信用代码：____
法定代表人：____
联系电话：____

甲方因职工____发生事故伤害（或者被诊断为职业病），拟向社会保险行政部门申请工伤认定并处理相关手续，现委托乙方提供申报协助服务。双方依据《中华人民共和国民法典》有关规定，达成如下约定。


第一条 委托事项与服务范围
乙方为甲方提供下列服务：
一、协助梳理事故经过、判断事故伤害是否符合工伤认定的法定情形。
二、协助收集、整理并核对工伤认定申请所需的全部材料。
三、协助起草工伤认定申请材料及情况说明。
四、跟踪申报进度，协助与经办机构沟通，及时反馈补正要求。
五、协助办理劳动能力鉴定申请及后续待遇申领相关手续。
超出上述范围的其他事项，双方另行协商。


第二条 基础事实与材料提供
甲方应如实向乙方说明事故发生的时间、地点、经过、伤情及救治情况，并提供下列材料：劳动合同或者劳动关系证明材料、医疗机构诊断证明与病历、事故现场情况说明、证人证言、考勤记录、社保缴纳记录及其他必要材料。甲方对所提供材料的真实性、完整性负责。


第三条 申报时限跟踪
乙方应根据法律规定与经办机构的时限要求，提示甲方在法定期限内提出申请。申请时限为用人单位自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起____日内；用人单位未按期申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织可以在____日内提出申请。乙方应当以书面方式向甲方提示上述时限。


第四条 劳动关系证明材料
甲方与受伤职工存在劳动关系争议的，乙方可以协助甲方梳理工资支付记录、考勤记录、工作证、招聘记录、工作沟通记录等证明材料。必要时，乙方向甲方提示通过劳动仲裁确认劳动关系。


第五条 劳动能力鉴定协助
乙方协助甲方在工伤认定结论作出后，于伤情相对稳定时提出劳动能力鉴定申请，协助整理鉴定所需材料并跟踪鉴定进程。鉴定结论作出后，乙方协助甲方办理相关待遇申领手续。


第六条 服务成果与交付
乙方应以书面或者电子方式向甲方交付下列成果：材料清单与核对记录、申请书文本、申报进度跟踪表、经办机构反馈意见的整理说明。交付时间与方式由双方另行确定，约定为：____。


第七条 服务费用与支付
一、本项服务费用为____元，支付方式为：____。
二、因申报需要产生的鉴定费、交通费、复印费等实际支出，由____方承担。
三、乙方应当在收到要求后____个工作日内向甲方出具费用凭据。


第八条 双方职责边界
一、申报是否被受理、是否被认定为工伤、鉴定结论如何，均由社会保险行政部门与劳动能力鉴定委员会依法独立作出，乙方不对上述结果作出承诺。
二、乙方应勤勉尽责地提供服务，因乙方过错导致申报材料存在重大错误、遗漏或者错过法定期限的，乙方应承担相应责任。
三、甲方未按乙方提示的时限与要求提供材料或者作出决定的，由此产生的不利后果由甲方承担。


第九条 保密义务
双方对在履行本合同过程中知悉的对方商业信息、职工个人信息、医疗信息等负有保密义务，不得向无关第三方披露。保密义务在本合同终止后继续有效。


第十条 违约责任
一方不履行或者不适当履行本合同约定义务，致使对方遭受损失的，应当赔偿损失。甲方逾期支付服务费的，每逾期一日按未付金额的万分之____支付违约金；乙方无正当理由未按期交付服务成果的，应当减免相应服务费用。


第十一条 争议解决与生效
因本合同产生的争议，双方应协商解决；协商不成的，向____人民法院提起诉讼。本合同自双方签字或者盖章之日起生效，一式____份，双方各执____份，具有同等效力。

甲方（签章）：____　　乙方（签章）：____
签订日期：____年____月____日