参考案例马某诉某财产保险股份有限公司沧州中心支公司人身保险合同纠纷案

原告马某诉称：2020年8月，马某在被告某财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称某保险沧州支公司）投保爱健康百万医疗险。2021年3月（保险期间），马某因身体不适就医入院，被确诊为右侧输卵管恶性间皮瘤，并作了切除双侧输卵管等手术治疗。后来，马某进行多次化疗，花费人民币138467.79元（币种下同），医保报销后个人负担88560.29元。马某依据保险合同多次向某保险沧州支公司主张相关理赔费用，某保险沧州支公司拒绝理赔。马某遂诉至法院，请求判令被告某保险沧州支公司给付原告马某赔偿款88560.29元并依合同约定继续承保。

被告某保险沧州支公司辩称：马某投保违反了健康告知义务中先天性疾病一项，其有双子宫，对此所产生的医疗费用不予承担。

法院经审理查明，2020年8月14日，马某在某保险沧州支公司投保爱健康百万医疗险，保险期间为2020年8月15日至2021年8月14日。约定一般医疗保险责任1000000元/人，免赔额10000元，赔付比例100%；重大疾病医疗保险责任1000000元/人，免赔额0元，赔付比例100%；附加险某保险沧州支公司附加扩展质子重离子医疗费用保险条款，保险责任1000000元/人，免赔额10000元，赔付比例100%。2021年3月17日至25日，马某因身体不适住院治疗，被确诊为右侧输卵管恶性间皮瘤，作了切除了双侧输卵管、大网膜、阑尾及肉眼可见转移灶等手术治疗。后来，马某多次在医院接受化疗，费用共计138467.79元，医保报销后个人负担88560.29元。

马某依据保险合同向某保险沧州支公司主张相关理赔费用。2021年7月29日，某保险沧州支公司出具解除保险合同通知书及拒赔通知书，理由为被保险人马某存在先天性疾病（双子宫），未履行健康告知义务。

河北省沧县人民法院于2021年11月1日作出（2021）冀0921民初3066号判决：一、被告某保险沧州支公司在保险限额内赔偿原告马某医疗费84089.22元，自判决生效之日起十日内履行完毕；二、被告某保险沧州支公司沧州应按照合同约定继续承保。宣判后，某保险沧州支公司不服，提起上诉。河北省沧州市中级人民法院于2021年12月6日作出（2021）冀09民终8041号判决：驳回上诉，维持原判。本案的争议焦点为：某保险沧州支公司以马某缔结保险合同时未告知其有双子宫为由，拒付保险金及拒绝续保的抗辩能否成立。

其一、投保人告知义务以保险人具体询问为限，概括性询问条款不得作为拒赔依据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”根据该条规定，保险人仅以概括性条款（如“其他疾病”）询问的，投保人无具体告知义务。明确说明义务的核心要义在于订立合同时，受限于知识、认知等因素的双方能够充分知悉其所订立的合同内容。先天性疾病属于专业性极强的医学术语，而非日常术语。预先拟定的保险免责条款，使用专业性词语时应当进行充分说明并予以告知。

“双子宫”属先天生理结构异常，案涉保险的健康告知对此未明确列举，本案投保人未主动告知不构成违反如实告知义务，故某保险沧州支公司以此为由拒付保险金的抗辩不成立。

其二，保险人未履行免责条款提示说明义务的，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该条规定，保险人对免责条款负有提示及明确说明义务。保险人在订立合同时应当在投保单、保险单等凭证上以足以引起投保人注意的方式标注免责条款，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。另根据《保险法司法解释（二）》第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务承担举证责任。

本案中“先天性疾病”作为责任免除条款，某保险沧州支公司虽在保险合同第九条第十二项规定“被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”免赔，但未提供证据证明其向原告出示或者以口头形式就此问题作出常人能够理解的解释说明，因此应当认定保险公司未就“先天性疾病”的免责条款向某保险沧州支公司尽到明确说明义务，该免责条款对投保人不产生效力。在此基础上，保险公司主张因责任免除而不承担保险责任、单方解除保险合同，缺乏依据。

此外，保险人主张投保人未予告知事项影响理赔的，应对该事项与保险事故存在因果关系承担举证责任。某保险沧州支公司亦无证据证明“双子宫”与恶性间皮瘤的医学关联，拒赔缺乏客观依据。

综上，某保险沧州支公司以马某缔结保险合同时未告知其有双子宫为由，拒付保险金及拒绝续保的，理由均不成立，法院依法不予支持。人身保险合同中，保险人有义务就保险单中免责条款的内容、术语、目的及适用等向投保人作出明确说明、解释。若以概括性医学概念“先天性疾病”作为免责条款，保险人不仅要就免责条款对投保人履行明确说明义务，还应当就“先天性疾病”的具体指向，比如概念、种类、具体疾病以及免责后果等内容作出明确说明。保险人无证据证明向投保人履行明确说明义务后投保人故意未告知的，不得援引该免责条款限制其赔偿责任。