伤残等级鉴定申请书（范本）

申请人（被鉴定人）：______________，性别：____，________年____月____日出生，身份证号：______________________，住址：______________________，联系电话：______________。

受理机关／鉴定机构：______________________（如：人民法院、公安交通管理部门，或者依法自行委托的司法鉴定机构）。

申请事项

请求对申请人因________年____月____日所受损伤造成的伤残等级进行鉴定。

事实与理由

申请人先后在______________医院治疗，诊断为：______________________，住院____天，现伤情已基本稳定、治疗终结。

为确定赔偿数额，需对申请人的伤残等级进行鉴定。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条的规定，申请委托具备资格的鉴定机构进行伤残等级鉴定；伤残等级系残疾赔偿金等赔偿项目的计算依据（《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条）。

此致

______________________

申请人（签名并按手印）：______________

附：

1. 申请人身份证复印件____份；

2. 病历资料、出院小结、诊断证明____份；

3. 影像学资料（X 光、CT、MRI 等）及报告____份；

4. 委托鉴定材料（如人民法院、公安交通管理部门的委托书）____份。