人身安全保护令申请书（范本）

申请人：______，性别：______，______年__月__日出生，住______，身份证号：______，联系电话：______。

被申请人：______，性别：______，______年__月__日出生，住______，身份证号：______，联系电话：______。

申请人与被申请人系______关系（如：夫妻、前配偶、共同生活的近亲属等）。

请求事项

事实与理由

申请人依据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条、第二十九条、第三十条的规定，向人民法院申请人身安全保护令。

______（写明遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的事实：时间、地点、方式、次数、伤情、是否报警、是否就医、有无证人等，并附相应证据）。被申请人的行为已经严重威胁申请人的人身安全，情况______（紧急／非紧急）。

依据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十八条的规定，人民法院受理申请后应当在七十二小时内作出人身安全保护令或者驳回申请，情况紧急的应当在二十四小时内作出；依据第三十二条的规定，人身安全保护令由人民法院执行，公安机关以及居民委员会、村民委员会等协助执行。

此致

______人民法院

申请人（签名并按手印）：______

附：

1. 报警回执、告诫书、伤情鉴定、病历、照片、录音等证据__份；

2. 申请人、被申请人身份证明__份；

3. 相关近亲属身份信息（如需保护）__份。