道路交通事故认定复核申请书（范本）

申请人：______，性别：______，______年__月__日出生，身份证号：______，住址：______，联系电话：______。

（申请人为法人或其他组织的：名称、统一社会信用代码、住所地、法定代表人姓名及职务）

被申请复核单位：______公安局交通警察支队（大队）

申请事项

请求撤销（或变更）______公安局交通警察支队（大队）于______年__月__日作出的第______号《道路交通事故认定书》，并对本次事故重新作出责任认定。

事实与理由

（一）认定事实有误：______（如现场勘查遗漏、关键证人未被询问、行车记录仪或监控证据未被采纳等）。

（二）责任划分不公或适用法律不当：______（如对方存在超速、闯红灯、无证驾驶等情形未被认定）。

（三）程序问题（如有）：______。

请求撤销原认定，并重新认定______对本次事故承担______责任。

综上，申请人依据《道路交通事故处理程序规定》第七十一条的规定，于收到《道路交通事故认定书》之日起三日内提出书面复核申请，请依法受理并重新调查认定。

此致

______公安局交通警察支队

申请人（签名并按手印）：______

附：

1. 《道路交通事故认定书》复印件__份；

2. 支持复核请求的相关证据材料（现场照片、行车记录仪视频、证人证言、伤情材料等）__份；

3. 申请人身份证明复印件__份。