预先医疗指示与医疗照护委托协议

预先医疗指示与医疗照护委托协议

指示人（甲方）：______________________　证件号码：______________________
受托人（乙方）：______________________　证件号码：______________________

甲方在其具有完全民事行为能力时，就其将来可能丧失表达能力时的医疗与照护事宜作出预先指示，并委托乙方代为表达与执行。双方依据《中华人民共和国民法典》等有关规定，经协商一致，订立本协议。


第一条　指示人与受托人
1. 甲方确认订立本协议时具有完全民事行为能力，意思表示真实自愿。
2. 乙方为甲方指定的医疗与照护事务受托人；备位受托人：______________________。
3. 乙方应与甲方充分沟通并理解其意愿，不得以自身意愿替代甲方的真实意思。
4. 甲方可随时以书面方式变更或撤销本协议及受托人指定。


第二条　医疗意愿表达
1. 甲方对以下情形的事先意愿：□临终阶段是否使用维持生命治疗 □是否接受心肺复苏 □是否使用呼吸机 □是否接受透析 □疼痛缓解与舒适照护的要求 □其他______。
2. 甲方对器官捐献的意愿：□同意 □不同意 □未表态；遗体处置意愿：______________________。
3. 甲方希望在决策时被征询意见的人员：______________________。
4. 甲方应了解：本协议属事先意愿表达，具体医疗决策仍须由医疗机构依法并结合实际情况作出。


第三条　临终照护安排
1. 甲方希望接受的照护方式：□居家照护 □安宁疗护 □养护机构照护 □其他______。
2. 甲方对探视、陪伴、宗教信仰与精神慰藉的意愿：______________________。
3. 乙方应在符合法律法规与医疗规范的前提下，尽力促成上述意愿的实现。
4. 相关费用承担与支付方式：______________________。


第四条　受托人权限与限制
1. 乙方在甲方丧失表达能力时，有权向医疗机构表达甲方的上述意愿并参与沟通。
2. 乙方不得作出与甲方书面意愿相反的决定；甲方意愿不明时，应按有利于甲方的原则并结合医学判断处理。
3. 乙方无权处分甲方的财产（财产事务应另行委托或依意定监护等安排处理）。
4. 乙方不得因表达甲方意愿而获取任何报酬或利益（另有约定：______________________）。


第五条　见证与变更
1. 本协议由下列见证人见证：______________________（建议两名以上见证人或办理公证）。
2. 建议将本协议（或公证书）交医疗机构与近亲属知悉，必要时录入相关系统（如当地有相应安排）。
3. 甲方变更本协议应以书面形式作出，并及时通知乙方、见证人与相关机构。
4. 甲方恢复表达能力后，本协议的相关授权自动中止。


第六条　效力与争议解决
1. 本协议自双方签章之日起成立并生效，在甲方丧失表达能力时适用。
2. 各地方对预先医疗指示的认可程度与具体操作方式存在差异，双方确认已了解这一情况，本协议的适用应结合当地规定与医疗机构的实际做法。
3. 因乙方违背甲方明确意愿作出决定并造成损害的，应承担相应责任。
4. 争议协商不成的，提交__________仲裁委员会仲裁（或向__________人民法院起诉）。本协议一式____份，双方各执一份，自签章之日起生效。