人身安全保护与反家暴协助协议

人身安全保护与反家暴协助协议

甲方（受害人）：____
身份证件号码：____
住址：____
联系电话：____

乙方（加害人）：____
身份证件号码：____
住址：____
联系电话：____

甲乙双方系夫妻（或者曾经系夫妻、同居关系、家庭成员关系）。鉴于乙方实施的家庭暴力行为已对甲方的人身安全造成危害，为制止暴力、保护受害人与未成年子女的人身安全，双方依据《中华人民共和国民法典》及反家庭暴力有关规定，达成如下协议。


第一条 事实确认
乙方确认：乙方曾于____年____月____日实施下列行为：____（例如殴打、恐吓、限制人身自由、骚扰、跟踪等）。乙方对上述事实无异议，并承诺不再实施任何形式的家庭暴力。


第二条 禁止行为承诺
乙方承诺不再实施下列行为：
一、殴打、捆绑、残害、冻饿、限制人身自由等身体侵害行为。
二、经常性谩骂、恐吓、侮辱、诽谤、威胁等精神侵害行为。
三、骚扰、跟踪、接触甲方及其近亲属、同事、朋友。
四、以电话、短信、即时通讯、邮件等方式反复滋扰。
五、损害甲方的财产、生活用品、证件与通讯工具。
六、以未成年子女为筹码对甲方施压、威胁或者影响子女身心健康。


第三条 分居与居住安排
双方自本协议签订之日起分居。甲方居住于____，乙方居住于____。乙方不得擅自进入甲方住所、工作场所，不得在甲方住所周边逗留、监视。


第四条 人身安全保护令的申请与配合
甲方有权依法向人民法院申请人身安全保护令。乙方承诺配合人民法院的审查，遵守保护令载明的各项禁止事项，不实施对抗或者规避行为。乙方违反保护令的，甲方有权向公安机关报案或者向人民法院申请强制执行，由此产生的法律后果由乙方承担。


第五条 子女保护与探望
一、双方共同的未成年子女____随甲方共同生活，由甲方负责日常照料。
二、乙方的探望安排为：____。探望不得影响子女的身心健康，不得在探望过程中实施暴力或者向子女灌输对立情绪。
三、乙方在探望中发现自身情绪失控风险的，应当主动中止探望。


第六条 证据固定与协助
一、甲方因遭受家庭暴力产生的伤情照片、就医记录、验伤报告、报警回执、告诫书以及通话录音、聊天记录等材料，乙方不阻挠、不销毁。
二、甲方为维权需要乙方配合提供材料或者接受调查的，乙方应予配合。
三、双方确认，本协议关于事实确认的约定，可以作为甲方主张权利的证据使用。


第七条 心理干预与行为矫治
乙方应当配合接受心理干预或者行为矫治。双方约定的干预安排为：____。乙方无正当理由拒不配合的，甲方有权据此主张乙方改正意愿不足。


第八条 财产与生活保障
分居期间，双方各自的收入归各自所有，各自名下的债务由各自承担。涉及共同财产与共同债务的处理方式为：____。乙方不得以停止支付生活费用、扣留证件等方式对甲方施压。


第九条 违约责任
乙方违反本协议约定的，甲方有权要求乙方立即停止侵害、赔礼道歉，并有权依法向人民法院提起诉讼，主张损害赔偿。乙方违反承诺再次实施家庭暴力的，甲方可以据此主张乙方存在过错，并在离婚财产分割、损害赔偿等方面依法主张权利。


第十条 协议的性质与限度
双方确认，本协议是双方就停止侵害与协助保护达成的约定，不限制甲方依法申请人身安全保护令、报警、提起诉讼等法定权利，也不代替有关机关的依法处理。


第十一条 保密、争议解决与生效
双方应对本协议内容予以保密。因本协议产生的争议，双方应协商解决；协商不成的，向____人民法院提起诉讼。本协议自双方签字之日起生效，一式____份，双方各执____份，具有同等效力。

甲方（签字）：____　　乙方（签字）：____
见证人（签字）：____
签订日期：____年____月____日